Entwickeln sich behinderte Kinder anders als gesunde? Und welche Rolle haben Kinderärzte in der Bedhandlung und Förderung behinderter Kinder? Diese und weitere Fragen beantwortet Hans G. Schlack.

Grundlegende Thesen

Der vorliegende Beitrag geht von 2 grundlegenden Thesen aus:

  1. Seelische Gesundheit wirkt sich nicht nur positiv auf Emotionalität, Verhalten und soziale Anpassungsfähigkeit eines Kindes aus, sondern ebenso auf die bestmögliche Entfaltung seiner kognitiven, sprachlichen und motorischen Fähigkeiten. Sie ist daher die Voraussetzung dafür, dass ein Kind das in seinen Anlagen enthaltene Entwicklungspotenzial ausschöpfen kann.
  2. Behinderte Kinder entwickeln sich grundsätzlich nach gleichen Gesetzmäßigkeiten wie nichtbehinderte Kinder, und sie haben die gleichen entwicklungsspezifischen Bedürfnisse.

Für diese Thesen gibt es plausible Belege aus der empirischen Forschung, die im Folgenden dargelegt werden. Die daraus abgeleiteten Schlüsse haben Auswirkungen sowohl auf die Primärprävention von Entwicklungsstörungen im Allgemeinen als auch auf die Konzeption und Gestaltung früher Interventionen (Therapie, Frühförderung) im Falle einer Behinderung.

Es ist schwierig, den Zustand "seelische Gesundheit" im frühen Kindesalter positiv zu definieren. Deshalb stützt sich der Diskurs entweder auf die Beobachtung und Beschreibung von Verhaltensauffälligkeiten, die als Frühzeichen auf Störungen der seelischen Gesundheit eines jungen Kindes hinweisen [1; siehe auch Beitrag v. Gontard in diesem Heft], oder aber wird seelische Gesundheit als ein Zustand angesehen, den man bei bestmöglicher Erfüllung essenzieller Grundbedürfnisse des Kindes als gegeben annehmen kann. Beide Sichtweisen haben große praktische Bedeutung für Prävention und Intervention [2, 3].

Nach den amerikanischen Motivationsforschern Deci & Ryan [4] lassen sich die psychischen Grundbedürfnisse in 3 Kategorien einteilen: Bindung, Autonomie und Kompetenz. Konkret bedeutet das für die Anforderungen an die Lebenswelt des Kindes (modifiziert nach [2]):

  • Bindung: Erfahrung von Sicherheit und liebevoller Zuwendung, von Nähe und Verlässlichkeit der Bezugsperson(en), Orientierung an Regeln und Strukturen; Hilfe zur Regulierung eines optimalen Erregungsniveaus
  • Autonomie: Raum für Eigenaktivität, für Neugierverhalten und selbstbestimmte Exploration
  • Kompetenz: Möglichkeit zu individuell zugeschnittenen und entwicklungsgerechten Erfahrungen; Erwerb von Selbstwert und eigener Kompetenz durch Erfolgserlebnisse

Zwischen diesen Bedingungen bestehen enge Zusammenhänge: So sind z. B. bei unsicherer Bindung und fehlender Angstfreiheit das eigenaktive Erkunden und Lernen eingeschränkt, und ohne Eigenaktivität kann sich keine Erfahrung mit den eigenen Fähigkeiten einstellen.

Empirische Belege

Der sozioökonomische Status bestimmt die kognitive und emotionale Entwicklung eines Kindes weit mehr als alle erfassbaren prä- und perinatalen Risikofaktoren. Diese Erkenntnis ergibt sich als Quintessenz aus allen Entwicklungsstudien, die sich mit dem Zusammenhang von psychosozialen Lebensbedingungen einerseits und den Entwicklungsverläufen andererseits befassen [5, 6]. Daher richtete sich der Fokus verstärkt auf die psychosozialen Faktoren innerhalb der Familie, welche die Entwicklung positiv beeinflussen und die unter günstigen sozioökonomischen Bedingungen offenbar leichter realisiert werden.

In den 1980er-Jahren erschienen in der angloamerikanischen Literatur mehrere Studien, in welchen die Beziehung zwischen funktioneller Entwicklung (gemessen durch standardisierte Entwicklungstests) und bestimmten mütterlichen Interaktionsweisen mit dem Kind untersucht wurden. Da in fast allen Studien das gleiche Instrumentarium benutzt wurde (nämlich die HOME-Scale von Caldwell und Bradley), war es gut möglich, die Ergebnisse dieser Studien in einer Metaanalyse zusammenzufassen. Je 6 der darin einbezogenen Studien befassten sich mit gesunden, nicht risikobelasteten bzw. mit frühgeborenen Kindern, 8 Studien mit Kindern, bei denen verschiedenartige Behinderungen vorlagen (Down-Syndrom, zerebrale Bewegungsstörungen, Hörstörungen und andere).

Die Metaanalyse von 20 Entwicklungsstudien [7] ergab bemerkenswerte Resultate, die bei behinderten und nichtbehinderten Kindern völlig übereinstimmten (Tab. 1). Da in keiner der Studien bei den Kindern irgendwelche therapeutischen Interventionen stattfanden, lassen sich die Unterschiede der Entwicklungsfortschritte auf die unterschiedlichen Interaktionsweisen der mütterlichen Bezugspersonen zurückführen.

Wirkfaktor "Responsivität"

Unter den Interaktionsmerkmalen, die für eine günstige Entwicklung ausschlaggebend waren, steht die mütterliche Responsivität an erster Stelle. Da dieser Begriff unterschiedlich definiert wird, soll an dieser Stelle kurz ausgeführt werden, was im Kontext der erwähnten Studien und speziell auch bei der Anwendung der HOME-Scale unter Responsivität verstanden wurde. (Wenn im Folgenden von "mütterlicher" Responsivität gesprochen wird, so ist darin impliziert, dass die entsprechenden Verhaltensmerkmale selbstverständlich bei allen wichtigen Bezugspersonen von entsprechender Bedeutung für die Entwicklung des Kindes sind.) Wesentliche Elemente der Responsivität sind danach

  • Nondirektivität und Reziprozität (eine ausgewogene Interaktion, in welcher das Kind eine eigenständige, aktive Rolle spielt, in der es nicht nur auf den Erwachsenen reagiert, sondern auch Initiativen ergreift, auf die der Erwachsene eingeht),
  • positiver Affekt der Bezugsperson, emotionales Zugewandtsein,
  • Kontingenz (regelmäßiges, vor allem verbal verstärkendes Reagieren auf Aktivitäten des Kindes mit freundlicher Ermutigung).

Die erwachsene Bezugsperson muss sich dafür emotional auf das Kind einlassen, auf die Signale des Kindes achten und angemessen darauf reagieren. So verstandene Responsivität entspricht damit weitgehend dem Begriff der Feinfühligkeit, der in der Bindungsforschung verwendet wird. Interaktives (nondirektives) Spiel und die gemeinsame Ausrichtung der Aufmerksamkeit (joint attention) – z. B. auf ein Bilderbuch – sind wichtige Elemente responsiver Interaktion. Von großer Bedeutung ist außerdem das Angebot von Spielzeug, welches dem Kind eine aktive Auseinandersetzung mit der dinglichen Umwelt ermöglicht und daher dem aktuellen Entwicklungsstand entsprechen muss. Alle diese elterlichen Verhaltensweisen münden in denselben Effekt: Sie regen die Eigenaktivität des Kindes an. Umgekehrt wirken die Faktoren, die mit ungünstigeren Entwicklungsverläufen assoziiert sind, ebenfalls gleichsinnig: Sie hemmen das Kind darin, sich aktiv mit der personalen und dinglichen Umwelt auseinanderzusetzen. Das macht verständlich, dass ein Übermaß an Stimulation, das dem Kind nicht Raum und Zeit lässt, aktiv auf die angebotenen Reize zu reagieren, ebenso nachteilig wirkt wie eine direktive oder autoritär kontrollierende Umgangsweise (Tab. 1).

Die Eigenaktivität des Kindes ist also eine entscheidende Triebfeder der Entwicklung, und sie ist abhängig von der Art der Interaktion des Kindes mit seinen Bezugspersonen. Diese Aussage wird bestärkt dadurch, dass die Ergebnisse bei nichtbehinderten und bei verschiedenartig behinderten Kindern vollkommen übereinstimmten. Hinzu kommt, dass
signifikante Unterschiede in den Ergebnissen standardisierter Entwicklungstests ein "hartes" Outcome-Kriterium darstellen: Effekte therapeutischer Maßnahmen bei organisch behinderten Kindern bilden sich üblicherweise nicht in einem Anstieg des Entwicklungs- bzw. Intelligenzquotienten ab [8]. Fördernde oder hemmende Interaktionsmuster, die sich im statistischen Gruppenvergleich in der erwähnten Weise auf das Entwicklungsniveau auswirken, müssen daher potente Wirkfaktoren sein.

In Tabelle 2 sind die Aussagen zur Responsivität noch einmal zusammengefasst. Es handelt sich um ein komplexes Muster elterlichen Verhaltens, das allen 3 Dimensionen der kindlichen Grundbedürfnisse (nach Deci & Ryan) gerecht wird: Bindung durch Erfahrung von Schutz und emotionaler Zuwendung, Autonomie durch Freiräume für Eigenaktivität und selbstmotivierte Exploration, Kompetenz und Selbstwert durch die Erfahrung eigener Fähigkeiten.

Risiken und Belastungen für die Eltern-Kind-Interaktion

Das Phänomen, dass Kinder, die unter ungünstigen sozioökonomischen Bedingungen aufwachsen, sich in den kognitiven, sprachlichen und motorischen Funktionen signifikant schlechter entwickeln, wird plausibel damit erklärt, dass unter psychischem und/oder sozialem Stress die Interaktionsweisen zwischen den Bezugspersonen und dem Kind in ungünstiger Weise verändert werden. Darunter leiden die Voraussetzungen für die ausreichende Erfüllung seelischer Grundbedürfnisse der Kinder bzw. für die Fundierung ihrer seelischer Gesundheit [6]. Zu den besonderen psychischen Belastungen von Eltern gehören ernsthafte Risiken für die Entwicklung eines Kindes und erst recht eine manifeste Behinderung. Damit sind häufig gravierende Auswirkungen auf die Interaktionsweisen verbunden [9].

Mehr als in jeder anderen Altersstufe steht im frühen Kindesalter nicht so sehr das behinderte Kind selbst als vielmehr seine Familie und insbesondere seine Eltern im Mittelpunkt der psychischen Belastung. In einer frühen Phase der Auseinandersetzung mit dieser belastenden Situation von den Eltern ein "Annehmen" der Behinderung zu erwarten, ist sehr hoch gegriffen. Viel näherliegend und verständlich ist dagegen, dass Eltern ihre Hoffnung auf Aktionen (oder auch Aktionismus) setzen, vor allem auf den Versuch, das Unannehmbare durch intensive Therapie bzw. Frühförderung noch abzuwenden. Sarimski [9] hat in einer Übersicht über eine große Zahl von Untersuchungen dargestellt, dass im Falle einer Behinderung – unabhängig von Art und Schweregrad – generell eine Verschiebung des Interaktionsgleichgewichts zum Nachteil des Kindes zu beobachten ist: Die Bezugsperson wird wegen der eingeschränkten Möglichkeiten des Kindes vermehrt aktiv (mit dem Ziel der Stimulation und Unterstützung), worauf das Kind tendenziell seine Eigenaktivität zusätzlich reduziert. Ein solches Ungleichgewicht muss den erwähnten Untersuchungen zufolge als ungünstig für die verbliebenen Entwicklungsmöglichkeiten des Kindes angesehen werden. Diese Tendenz wird nicht selten durch manche gut gemeinten Therapieanweisungen verstärkt.

Responsiv können nur Eltern sein, die emotional im Gleichgewicht sind; es wird ihnen dagegen nur schwer gelingen, wenn sie das Kind unter Leistungs- und Erwartungsdruck setzen und selbst durch ungeeignete Therapieaufträge unter Druck stehen. In Tabelle 3 sind die wichtigsten Faktoren aufgeführt, die im Falle einer Behinderung das emotionale Gleichgewicht der Eltern und damit die Voraussetzungen einer responsiven Haltung beeinflussen.

Folgerungen für die Konzeption von Therapie und Förderung

Selbstverständlich benötigt ein behindertes Kind auch spezielle therapeutische Hilfen für seine Entwicklung; in erster Linie muss aber für die notwendigen Voraussetzungen seiner seelischen Gesundheit Sorge getragen werden. Das bedeutet: Es ist wichtig, die essenziellen Grundbedürfnisse – Bindung, Autonomie und Erleben eigener Kompetenz – in den Vordergrund zu stellen und in einer Weise zu erfüllen, die den Gegebenheiten bei jedem einzelnen Kind angemessen sind.

Es widerspricht vielen tradierten Vorstellungen, einem entwicklungsauffälligen oder behinderten Kind die Kompetenz zuzutrauen, dass es mit seinen spontanen, oft nicht der normalen Erwartung entsprechenden Handlungsweisen einen wichtigen und sinnvollen Beitrag zu seiner Entwicklung leistet. Allzu sehr fühlen sich Eltern und Fachleute herausgefordert, für das Kind aktiv zu werden und es nach bestimmten (von Erwachsenen ausgedachten) Vorgaben zu behandeln.

Ein Kind "weiß" aber selbst am besten, wofür es sich interessiert, welche situativen Reize eine Herausforderung zur praktischen Auseinandersetzung darstellen und welche "Aufgabe" es sich zutraut zu lösen. Wenn z. B. ein Kind in einem Entwicklungsstand, der dem Beginn des 2. Lebensjahres entspricht, eine Scheibenpyramide vor sich hat, so wird es sich auch ohne besondere Aufforderung und Vorerfahrung herausgefordert fühlen, den Dorn der Scheibenpyramide durch das Loch der Scheiben zu stecken, und es wird diesen Versuch im Falle des Erfolgs so oft wiederholen, bis es sich seiner neuen "Kompetenz" sicher fühlt. Der Beobachter kann dabei am Mienenspiel des Kindes Aufmerksamkeit und Befriedigung ablesen. Sich kompetent fühlen heißt nicht, genau das Gleiche zu leisten wie andere Kinder gleichen Alters, sondern vielmehr die aktuell vorhandenen Fähigkeiten aus eigener Motivation erfolgreich auszuüben [10].

Responsivität hat nichts mit Laissez faire zu tun, und im Falle einer Entwicklungsstörung oder Behinderung bedeutet responsives Verhalten keinesfalls, auf entwicklungsfördernde Therapien zu verzichten.

Responsivität hat nichts mit Laissez faire zu tun, und im Falle einer Entwicklungsstörung oder Behinderung bedeutet responsives Verhalten keinesfalls, auf entwicklungsfördernde Therapien zu verzichten. Ein Leitmotiv sollte die bekannte und viel zitierte Sentenz von Maria Montessori sein: "Hilf mir, es selbst zu tun". Jede therapeutische Intervention muss sich daran messen lassen, ob sie die Eigenaktivität des Kindes unterstützt oder aber blockiert. Konkret kann das z. B. bedeuten: ein Kind beim Spiel zu beobachten, anstatt ihm ständig Vorgaben zu machen; dabei seine Aktivität aufmunternd zu kommentieren und durch körperliche Nähe dem Kind das Gefühl von Sicherheit und Teilnahme zu geben, ohne es aber reglementierend einzuschränken.

Die Rolle der Kinderärztinnen und Kinderärzte in der Praxis

Diese empirisch gesicherten Einsichten haben die Konzepte der Behandlung und Förderung behinderter Kinder seit den 1980er-Jahren grundlegend verändert. So nimmt z. B. in der Arbeit Sozialpädiatrischer Zentren die Beratung der Eltern – insbesondere im Hinblick auf psychische Belastungen und die Interaktion – einen gleichgroßen und gleichwichtigen Teil der Arbeitszeit in Anspruch wie die therapeutischen Interventionen unmittelbar am Kind. Funktionelle Übungsbehandlungen ("Heilmittel") haben weiterhin ihren Stellenwert, im Mittelpunkt steht aber die Hilfe für die emotionale Stabilität der Familie. Eine solche Einstellung muss Bestandteil jeder funktionellen Übungsbehandlung und nicht nur eines ärztlichen oder psychologischen Beratungsgesprächs sein.

Auch wenn jede Familie durch die Behinderung eines Kindes mehr oder weniger stark belastet ist, benötigt nicht jede Familie eine psychotherapeutische Hilfe im engeren Sinne. Notwendig ist aber in jedem Fall eine vorbeugende Psychohygiene, die der Stützung des emotionalen Gleichgewichts dient und die in der haus- und familienärztlichen Betreuung geleistet werden kann und auch geleistet werden sollte. Elemente einer so verstandenen Psychohygiene sind z. B.

  • Empathie und Anteilnahme: Achtsamkeit auf Überforderungssymptome bei den Eltern, Interesse an der psychischen Situation der Eltern und ggf. der Geschwister, Wahrnehmung von Hinweisen auf zusätzlich Belastungen;
  • Vorbildfunktion des Arztes im Umgang mit dem Kind: Responsivität und freundliche Zuwendung bei der Untersuchung, Bemühung um Auslösung positiver Emotionen beim Kind;
  • Respektvolle, wertschätzende Wortwahl;
  • Verständnis für kultur- und religionsspezifische Ansichten von Eltern ausländischer Herkunft;
  • Hinzuziehung von Beratungs- und Hilfeangeboten außerhalb der ärztlichen Zuständigkeit (was ein ärztliches Informiertsein voraussetzt!).

Responsivität kann (von Eltern und von Fachleuten) erlernt werden! Entsprechend strukturierte Elternkurse werden bereits in den USA und in Großbritannien durchgeführt. In Evaluationsstudien an behinderten Vorschulkindern erwies sich die elterliche Responsivität als einzige Variable, die positiv mit der Veränderung des Entwicklungsquotienten der Kinder korreliert war, während ein entsprechender Effekt bei unterschiedlichen Förderpraktiken nicht nachweisbar war [11].

Wesentliches für die Praxis . . .
  • Seelische Gesundheit im frühen Kindesalter beruht hauptsächlich auf bestimmten Qualitäten der Eltern-Kind-Beziehung und der Interaktion.
  • Die essenziellen psychischen Bedürfnisse behinderter Kinder sind dieselben wie diejenigen nichtbehinderter Kinder.
  • Die Optimierung der Bedingungen für seelische Gesundheit ist eine Voraussetzung dafür, dass ein behindertes Kind die vorhandenen Entwicklungsreserven voll ausschöpfen kann, und hat daher Priorität unter den verschiedenen Interventionen.
  • Die hausärztlich-pädiatrische Betreuung hat eine wichtige Funktion in der Stabilisierung des emotionalen Gleichgewichts einer Familie mit behindertem Kind.

Literatur:
1. Zero To Three (1999) Diagnostische Klassifikation: 0 – 3. Springer, Wien-New York
2. Fuhrer U (2011) Entwicklungsaufgaben, Grundbedürfnisse in der frühen Kindheit und entwicklungsförderliches Bindungsverhalten. Frühförd Interdisz 30: 203 – 212
3. Hédervári-Heller E (2011) Emotionen und Bindungen bei Kleinkindern. Beltz, Weinheim
4. Deci EL, Ryan RM (1995) Human autonomy. The basis for true self-esteem. In Kernis, M (Ed): Efficacy, agency, and self-esteem. Plenum, New York (zitiert nach [12])
5. Largo RH (2000) Kindliche Entwicklung und psychosoziale Umwelt. In: Schlack HG (Hrsg) Sozialpädiatrie. Urban & Fischer, München-Jena
6. Schlack HG (2013) Sozialer Status, Gesundheit und Entwicklung von Kindern. Kinderärztl Prax 84: 79 – 85
7. Schlack HG(1989) I. Psychosoziale Einflüsse auf die Entwicklung. II. Wie spezifisch wirken "Therapie" und "Milieu" auf die Entwicklung behinderter Kinder? In: Karch D, Michaelis R, Rennen-Allhoff B, Schlack HG (Hrsg) Normale und gestörte Entwicklung. Springer, Berlin-Heidelberg-New York
8. Schlack HG (1994) Interventionen bei Entwicklungsstörungen. Bewertende Übersicht. Monatsschr Kinderheilkd 142: 180 – 184
9. Sarimski K (1986) Interaktion mit behinderten Kleinkindern. Reinhardt, München-Basel
10. Largo RH (1998) Wie entwickeln sich behinderte Kinder? In: Schlack HG (Hrsg) Welche Behandlung nützt behinderten Kindern? Kirchheim, Mainz
11. Mahoney G, Wheeden GA, Perales F (2004) Relationship of preschool special education outcomes to institutional practices and parent-child interaction. Res Dev Disabil 25: 493 – 595
12. Becker-Stoll F (2009) Sichere Bindung an die Erzieherin – Voraussetzung für gelingende Bildung. Frühe Kindheit 0609: 19 – 23


Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Hans G. Schlack

An den Kreuzen 8
53125 Bonn

Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2015; 86 (6) Seite 370-375