Einführung einer Impfpflicht

Auf dem Kongress für Kinder- und Jugendmedizin im September 2018 in Leipzig haben Ulrich Heininger und Axel Iseke im Format der "Sozialpädiatrischen Kontroversen" ein Streitgespräch zum Thema Für und Wider einer Impfpflicht in Deutschland geführt. Wurde dieses Thema innerhalb und außerhalb der Sozialpädiatrie in den letzten Jahren eher plakativ oder konfrontativ geführt, so macht die detaillierte Darstellung der beiden Positionen deutlich, dass Pro und Contra letztendlich dasselbe Ziel vor Augen haben und dabei überraschend nah beieinanderliegen.

Nationales Impfziel Masernelimination

Seit 1984 unterstützen die Mitgliedstaaten der Europäischen Region der WHO das Ziel, die Masern global zu eliminieren. Auf dem Weg dorthin wurde seither vor allem im Kindesalter viel erreicht. Schwer erreichbare Impflücken finden sich heute jedoch noch insbesondere bei älteren Jugendlichen und Erwachsenen bis zurück zum Geburtsjahrgang 1970. Eine besondere Gefährdung besteht zudem für junge Säuglinge, da die Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) nach wie vor oftmals zu spät und nicht mit der empfohlenen Konsequenz umgesetzt werden.

Die Diskussion um den richtigen Weg zur Zielerreichung hat durch den schweren Masernausbruch 2014/2015 in Berlin erheblich an Dynamik gewonnen. Mit 1.359 gemeldeten Erkrankungsfällen und einem Todesfall innerhalb von 11 Monaten war dies der größte Ausbruch in Deutschland seit Einführung der Meldepflicht im Jahr 2001. Unter den Erkrankten stellte die Altersgruppe der 18- bis 44-Jährigen den größten Anteil [1]. Dieser hohe Anteil erkrankter Erwachsener aus der Normalbevölkerung führte zu untypischen Verbreitungswegen und einem Ausbruchsgeschehen mit vielen Kleinherden im gesamten Stadtgebiet und Exporte mit nachfolgenden Satellitenausbrüchen in anderen Bundesländern. Die damit erheblich erschwerte Beherrschbarkeit des Ausbruchs muss als entscheidende Ursache für die lange Ausbruchsdauer angenommen werden. Annähernd ähnlich lang gestaltete sich die vielfältige Diskussion zu notwendigen Konsequenzen aus diesem Ausbruch. Dabei folgten die ausgetauschten Argumente aus Laien- vor allem aber auch Fachkreisen nicht immer der gebotenen wissenschaftlichen oder epidemiologischen Evidenz.

Nationale Impfpflicht – wie ist die Evidenz?

Die Kurzformel "no shot – no school" scheint verlockend: Nimmt man Kinder ohne nachgewiesenen Impfschutz erst gar nicht in eine Kita oder Schule auf, so kann es dort nicht mehr zu einem Ausbruch kommen. Dabei werden gerne die USA als "Kronzeuge" angeführt. Der amerikanische Kontinent ist seit Jahren masernfrei und dort wird diese Kurzformel umgesetzt. Bei näherer Betrachtung muss jedoch konstatiert werden, dass das "no shot – no school" gar nicht in allen amerikanischen Bundesstaaten gilt. In den Staaten, in denen dieses Prinzip etabliert ist, gilt es bisweilen nur auf Ebene einzelner Schulen. In Bezug auf die Wirkmöglichkeit müssen zudem großzügige Ausnahmeregelungen vornehmlich aus religiöser Überzeugung berücksichtigt werden. Als Evidenz für die praktische Wirksamkeit der Strategie eines Schulbesuchsverbotes ohne Impfschutz kann die US-amerikanische Situation daher nicht herangezogen werden.

Auch in Europa unterscheidet sich das Impfwesen zwischen den verschiedenen Staaten. Mit Stand 2010 hat das European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) die Wirksamkeit der verschiedenen nationalen Strategien bewertet. Damals galt in 15 von 29 europäischen Staaten keinerlei Impfpflicht. In 14 Staaten dagegen bestanden Pflichten bezogen auf wenigstens eine Impfung [2]. Überraschenderweise fand sich bei dieser Studie kein Unterschied in der Effektivität nationaler Impfprogramme in Abhängigkeit von bestehenden Impfpflichten. Die Autoren kommen vielmehr zu dem Schluss, dass die Effizienz von Impfprogrammen in erster Linie vom Vertrauen der Bevölkerung in die Glaubwürdigkeit der nationalen Impfexpertise abhängt.

Als weiteres Argument für eine Impfpflicht wird häufig die endgültige globale Eradikation der Pocken in den 1970er-Jahren herangezogen. Diese Zielerreichung ging mit einer Impfpflicht auch in Deutschland einher. Die wissenschaftliche Erkenntnislage kann jedoch nicht belegen, dass dieses Ziel nicht auch ohne Impfpflicht genauso hätte erreicht werden können. Bedeutsam ist dabei die Tatsache, dass bei den Pocken für die Unterbrechung von Infektionsketten deutlich geringere Impfquoten erforderlich waren. Die für die Masern erforderlichen Impfquoten von 95 % wurden mit den damaligen Pocken-Impfprogrammen im nationalen Maßstab vermutlich zu keiner Zeit erreicht. Auch die Erfolge der Pockeneradikation können daher nicht als Evidenz für zukünftige Pflichtimpfungen herangezogen werden.

Aktuelle Epidemiologie als Evidenz für eine Impfpflicht?

Wesentliche bundesweite Quelle für Impfquoten sind die jährlichen Daten des Robert Koch-Instituts (RKI) aus den Schuleingangsuntersuchungen. Diese belegen für die Einschulung 2016 erstmals für alle Bundesländer eine Impfquote von 95 % und mehr für die erste Masernimpfung [3] (Abb. 1). Dieser Erfolg der nationalen Anstrengungen wird jedoch getrübt durch Erkenntnisse aus den Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV-Daten) [4] (Abb. 2 – 3). Diese Daten belegen, dass die Impfung zwar umfassend erfolgt, in vielen Fällen aber weder früh genug begonnen noch konsequent abgeschlossen wird.

Die regionale Aufbereitung der Masern-Impfdaten der Geburtskohorte 2014 zeigt außerdem erhebliche regionale Unterschiede, die sich rein infektionsepidemiologisch nicht erklären lassen (Abb. 2 – 4).

In den Altersgruppen nach der Einschulung bis ins mittlere Erwachsenalter ist die Datenlage zum Umfang des Impfschutzes in Deutschland dagegen unzureichend. Zwar weisen die KiGGS-Daten darauf hin, dass ein Teil der Impflücken bis zum Ende des Jugendalters geschlossen wird. Die Altersverteilung der jüngsten Masernausbrüche in Deutschland lässt jedoch vermuten, dass Jugendliche und Erwachsene bisher durch die bestehenden Impfempfehlungen und Maßnahmen zur Nachholimpfung nicht ausreichend erreicht werden.

Pflichten des Arztes zur Erreichung von Impfzielen

Ein entscheidender Schlüssel für die Erreichung individueller, regionaler und nationaler Gesundheitsziele liegt in der Kunst des Arztes. Dabei ist diese ärztliche Aufgabe durchaus nicht trivial. Die STIKO weist daher in ihren Impfempfehlungen auch nachdrücklich auf die Pflicht des Arztes hin, bei jedem Patientenkontakt über Möglichkeit, Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit indizierter Impfungen zu informieren [5]. Diese Hinweise werden gestützt durch die Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches zum Behandlungsvertrag zwischen Patient und Arzt (§§ 1626 und 1631 BGB). Sie rufen in Erinnerung und legen fest, dass die Expertise für ärztliche Präventions- und Behandlungsmaßnahmen stets beim Arzt liegt. Damit kann sich jeder Patient darauf verlassen, dass die ärztliche Beratung nach den Regeln des allgemeinen wissenschaftlichen Standards erfolgt und nicht nach einer davon abweichenden persönlichen Einstellung des Arztes. Die ärztliche Verantwortung umfasst dabei auch, skeptischen oder kritischen Bedenken des Patienten fachlich zu begegnen und diese bestmöglich zu entkräften. Dies gilt insbesondere bei der Impfberatung im Kindesalter. Nach der UN-Kinderrechtskonvention (Artikel 24) und dem entsprechenden Zusatzprotokoll von 2002 hat das Kind ein Recht auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit und einen angemessenen Impfschutz. In dieser Situation hat der Arzt folglich insbesondere bei impfkritischer Einstellung der Eltern eine besondere Anwaltschaft für das Recht des Kindes auf Impfung zu übernehmen. Erst auf dieser Grundlage ist die höchstrichterlich genormte "informierte Einwilligung" bzw. Ablehnung einer Impfung möglich.

Zahlreiche Studien belegen die hohe Akzeptanz der Bevölkerung für diese entscheidende Rolle des Arztes. So ergab eine internetbasierte Umfrage 2006 [6], dass 95 % der Eltern in Impfangelegenheiten ihrem Kinderarzt vertrauen. Der Kinderarzt liegt damit weit vor anderen Informationsquellen, wie Onlinemedien, Broschüren oder anderen Personengruppen.

Impfpflicht und ärztliche Selbstverwaltung

Vor diesem Hintergrund befremden Erkenntnisse aus einer Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) im Jahr 2012 [7]. Demnach gaben 20 % der Eltern, die schon einmal eine Impfung abgelehnt haben an, ihr Arzt habe ihnen von dieser Impfung abgeraten. Damit spielte eine ablehnende ärztliche Empfehlung eine weit größere Rolle als die anderer Berufsgruppen. So gaben gleichzeitig nur 3 % der Eltern an, sich nach dem negativen Rat einer Hebamme gerichtet zu haben.

Auch zu den Immunitätslücken im Erwachsenenalter ergeben sich Erkenntnisse aus dieser Studie. So gaben 61 % der Erwachsenen ohne ausreichenden Schutz vor Masern an, bisher von niemandem über die Notwendigkeit einer solchen Impfung informiert worden zu sein.

Diese Defizite der ärztlichen Versorgung sind umso unverständlicher, da bereits der 109. Ärztetag im Jahr 2006 die Ärztekammern aufgefordert hat, "zu prüfen, ob gegen Ärzte, die sich explizit und wiederholt gegen empfohlene Schutzimpfungen […] aussprechen, berufsrechtliche Schritte eingeleitet werden können, da sie mit ihrem Verhalten gegen das Gebot der ärztlichen Sorgfalts- und Qualitätssicherungspflicht verstoßen" [8].

Die BZgA-Studie deutet insofern 6 Jahre nach diesem Beschluss auf deutliche Defizite der ärztlichen Selbstverwaltung bei der Erreichung nationaler Impfziele hin.

Impfpflichten bei Aufnahme in eine Kindertageseinrichtung

Zum Schutz vor Infektionsübertragungen in Gemeinschaftseinrichtungen wurden mit Einführung des Infektionsschutzgesetzes 2001 den Einrichtungen und den örtlichen Gesundheitsbehörden entsprechende Aufgaben auferlegt. So sind diese in § 34 Abs. 10 gemeinsam aufgefordert, die Sorgeberechtigten "über Bedeutung eines vollständigen, altersgemäßen, nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission ausreichenden Impfschutzes und über die Prävention übertragbarer Krankheiten" aufzuklären.

Diese Regelungen wurden mittlerweile durch den Absatz 10a ergänzt, nachdem nun auch die Eltern verpflichtet sind, sich einer solchen ärztlichen Beratung zu unterziehen. Weigern sich Eltern, eine solche Bescheinigung vorzulegen, ist eine Vorladung durch die örtlich zuständige Gesundheitsbehörde möglich. Die Aufnahme eines Kindes in eine Kindertagesbetreuung, ohne dass sich die Eltern intensive Gedanken zum Impfschutz des eigenen Kindes und der Gemeinschaft gemacht haben, sollte nach dem Willen des Gesetzgebers seither eigentlich nicht mehr möglich sein.Versäumt hat es der Gesetzgeber, im Rahmen dieser Regelungen Vorgaben für die Dokumentation dieser Beratungspflicht zu machen. Weitreichende Erkenntnisse, inwieweit und mit welchem Erfolg diese umfassenden Regelungen vor Ort zu einem abgestimmten Beratungskonzept der beteiligten Partner geführt haben, liegen daher bisher nicht vor – berichtsweise Erkenntnisse über erfolgreiche örtliche Konzepte hingegen schon. So wurde beispielsweise in der Stadt Münster durch das örtliche Gesundheitsamt in Abstimmung mit dem für die Kita-Aufsicht zuständigen Jugendamt und den niedergelassenen Kinderärzten ein Vordruck zur Dokumentation der erfolgten Beratung entworfen (Abb. 5). Bei der Schuleingangsuntersuchung 2 Jahre später war erstmals seit Jahren wieder ein nennenswerter Anstieg der Masernimpfquote zu verzeichnen, der mit dieser Strategie in einem zeitlich engen Zusammenhang steht [9]. Erfahrungen wie diese deuten auf eine relevante Wirkmöglichkeit dieser Maßnahme hin, die ohne eine generelle Impfpflicht auskommt.

Globale Maserneradikation als nationale Selbstverpflichtung

Die Unterzeichnung des globalen Maserneradikationsplans durch die Mitgliedsländer der Europäischen Region der WHO 1984 bedeutet auch für Deutschland nicht weniger als die nationale Selbstverpflichtung, dieses Ziel durch die Einbindung aller dafür entscheidenden Strukturen und Verbände im Konsens mit der Gesellschaft zu erreichen. Die daraus abgeleiteten Regelungen und Handlungen haben bis heute zu nennenswerten Erfolgen geführt, wenn auch das Ziel der endgültigen regionalen Unterbindung von Infektionsketten noch nicht erreicht ist.

Die differenzierte Betrachtung des Impfwesens in Deutschland belegt jedoch deutlich, dass diese Regeln und Maßnahmen bisher offenbar weder im gebotenen Umfang, noch ausreichend koordiniert umgesetzt wurden [10].

Deutschland wird daher über 30 Jahre nach Verabschiedung des weltweiten Maserneradikationsziels seiner Verantwortung einer globalen Kindergesundheit gegenüber nicht gerecht.

Ausblick und Empfehlung zu Pro oder Contra

Das Ziel der globalen Maserneradikation ist erreichbar. Wird die Erreichung dieses Ziels verschoben, so bezahlen dies jedes Jahr weltweit tausende Kinder mit dem Leben. Alleine in der ersten Hälfte des Jahres 2018 wurden selbst in der WHO-Region Europa 37 Maserntodesfälle registriert. Die rasche Umsetzung der Zielerreichung in Deutschland ist aus Sicht der Autoren daher nicht verhandelbar.

Sollte sich durch das konsequente Umsetzen bereits bestehender Regelungen und Pflichten das nationale Ziel der Maserneradikation nicht zeitnah erreichen lassen, so kann die gesetzliche Einführung einer individuellen Impfpflicht eine weitere Option sein. Für diese differenzierte Sichtweise hat sich beispielsweise die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin (DAKJ) ausgesprochen [11]. Die rechtliche und praktische Ausgestaltung dieser zusätzlichen Pflichten sollte dabei evidenzbasiert erfolgen.

Mögliche Optionen aus Sicht der Autoren, die Zielerreichung bei bestehender Rechtslage zu beschleunigen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

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Axel Iseke¹, Ulrich Heininger² |¹Landeszentrum Gesundheit NRW, Bochum; ²Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Basel

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag bestehen.

Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2019; 90 (3) Seite 198-204