Ist die fünfte Tollwutimpfung trotz Nebenwirkungen möglich? Eine Auffrischimpfung mit hexavalenten Impfstoffen im Alter von 9 Jahren? Kann man gleichzeitig gegen Meningokokken C und B impfen? Und wann sollte die Auffrischimpfung gegen FSME erfolgen? Antworten auf diese Fragen und Hintergrundinformationen hat Chefredakteur Professor Markus Knuf, Klinikum Worms.
Impfung gegen Tollwut
Gemäß Fachinformation darf der verwendete Impfstoff (Handelsname liegt vor) gegen Tollwut nicht subkutan injiziert werden, da hierdurch möglicherweise nicht zuverlässig eine ausreichende Immunantwort erzielt werden kann. Eine fehlerhafte Anwendung bzw. der Verdacht auf eine Impfnebenwirkung sollte an das Gesundheitsamt oder das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) gemeldet werden. Möglicherweise hängt die deutliche Reaktion auf die vierte Impfung mit der subkutanen Applikation zusammen.
Andererseits sind sehr häufige unerwünschte Impfnebenwirkungen (> 1 von 10 Personen) bei Kindern und Erwachsenen Kopfschmerzen, Schwindel, Hautausschlag, Unwohlsein, Müdigkeit, Asthenie, Myalgie, Fieber und Lokalreaktionen an der Injektionsstelle. Bei der o. g. Nebenwirkung kann es sich also auch um eine typische bekannte Reaktion gehandelt haben.
Erreger und Übertragungswege
Erreger der Tollwut sind Lyssaviren (behüllte Einzelstrang-RNA-Viren), die zur Familie der Rhabdoviren gehören [1]. Es sind aktuell 17 anerkannte und zwei vorläufige Lyssavirus-Spezies bekannt, die in drei verschiedene Phylogruppen eingeteilt werden. Das klassische Rabiesvirus (RABV) kommt als einzige Lyssavirus-Spezies in mesokarnivoren Säugetieren weltweit vor. Klassische Rabiesviren und selten auch Fledermaus-assoziierte Lyssaviren können auf andere Tiere und den Menschen übertragen werden und gehen in der Regel mit einem tödlichen Verlauf einher. In 99 % der menschlichen Tollwutfälle wird RABV durch Hunde (und Verwandte, z. B. Fuchs) übertragen. In Tropen und Subtropen kommt außerdem die Übertragung durch Affen in Betracht. RABV wurde bei Nagern in Einzelfällen nachgewiesen. Sie spielen epidemiologisch keine Rolle. Die WHO empfiehlt daher keine PEP nach Exposition zu Nagern [1]. Menschen infizieren sich meist über den Speichel von mit dem Tollwutvirus infizierten Tieren. Die Übertragung kann durch eine Bissverletzung oder über Wund- bzw. Schleimhautkontakt mit dem infektiösen Speichel erfolgen. Sehr selten ist eine Infektion durch Inhalation virushaltiger Aerosole möglich [1] oder eine Übertragung von Mensch zu Mensch durch Transplantation infizierter Organe. Eine Tollwutansteckung durch den Verzehr von rohem Fleisch oder tierischem Gewebe wurde beim Menschen bisher nicht nachgewiesen. Geografisch kommen die meisten durch Tollwut verursachten Todesfälle in Asien (59,6 %) und Afrika (36,4 %) vor. Durch Hunde übertragene terrestrische Tollwut wurde in Westeuropa, Kanada, den USA, Japan und in Mexiko bereits eradiziert. Deutschland gilt seit 2008 als frei von terrestrischer Tollwut.
Impfstoffe und Impfung
In Deutschland sind zwei Totimpfstoffe auf Basis inaktivierter Tollwutviren zugelassen: Rabipur und Tollwut-Impfstoff HDC. Die beiden Impfstoffe sind innerhalb einer Impfserie sowohl zur Präexpositionsprophylaxe (PrEP) als auch im Falle einer notwendigen PEP miteinander kombinierbar. Die präexpositionelle Impfung mit drei Impfstoffdosen führt zu einer Boosterfähigkeit, die Jahrzehnte bzw. lebenslang anhält [1]. Es sind Fälle von Tollwut nach PEP bei Personen ohne vorherige PrEP – vorwiegend bei Abweichungen vom Impfschema oder bei extrem schweren Gesichtsverletzungen – beschrieben worden. Tabelle 1 gibt das Impfschema zur PrEP mit zugelassenen Impfstoffen wieder.
Entsprechend einer Empfehlung der SAGE-Expertengruppe aus dem Jahr 2018 [1] empfiehlt die WHO bei immunkompetenten Personen nur zwei präexpositionelle Impfungen für eine PrEP (Tag 0 und Tag 7). Falls dieses Schema zur Anwendung kommen sollte, ist es wichtig, dass im Falle einer Verletzung – wie bei allen anderen PrEP-Schemata grundsätzlich auch – unverzüglich eine PEP durchgeführt wird. Für in Deutschland sind aktuell die in den Fachinformationen gegebenen Empfehlungen bzw. die Empfehlungen der STIKO mit der Verabreichung von drei Impfstoffdosen für eine vollständige Grundimmunisierung verbindlich. Wird das WHO-Schema mit nur zwei Impfstoffdosen bei Reisenden angewendet, ist eine Aufklärung erforderlich, dass ein Off-Label-Use vorliegt [1].
Reisemedizinische Indikationen zur PrEP sind [1]:
Bei Reisen in Länder mit hohem Risiko für Hundetollwut:- Langzeitaufenthalte (> 4 Wochen) oder wiederholte Kurzreisen
- unzureichende ärztliche Versorgung vor Ort
- bekannter oder zu vermutender Mangel an modernen Impfstoffen und Immunglobulin vor Ort
- einfache Reise- oder Aufenthaltsbedingungen oder Aktivitäten mit erhöhter Expositionsgefahr (z. B. Fahrradfahren, Laufen)
Bei Reisen in Länder mit moderatem Risiko für Hundetollwut:
- unzureichende ärztliche Versorgung vor Ort
- bekannter oder zu vermutender Mangel an modernen Impfstoffen und Immunglobulin vor Ort
- einfache Reise- oder Aufenthaltsbedingungen oder Aktivitäten mit erhöhter Expositionsgefahr (z. B. Fahrradfahren, Laufen)
Auch bei vollständiger PrEP muss bei jeder Exposition gegenüber potenziell tollwütigen Tieren ab Expositionsgrad II und immer bei Kontakt mit Fledermäusen eine PEP durchgeführt werden [1]. Nach Kontakt bzw. nach einer Infektion mit dem Tollwutvirus kann die tödliche Erkrankung durch eine rechtzeitige und korrekt durchgeführte PEP mit hoher Wahrscheinlichkeit verhindert werden. Eine PEP umfasst immer eine Wundspülung und antiseptische Wundbehandlung sowie mehrere Tollwutimpfstoffdosen. Tabelle 2 gibt eine Hilfestellung zur Bestimmung des Expositionsgrades gegenüber Tollwutviren. Aufgrund der langen Inkubationszeit von Tollwut ist eine PEP auch noch Wochen bis Monate nach einer Exposition sinnvoll. Tabelle 3 gibt Empfehlungen zur Immunprophylaxe in Abhängigkeit zur Exposition gegenüber Tollwutviren wieder. Aufgrund des tödlichen Ausgangs der Tollwut ist die PEP unbedingt fortzuführen. Die Nebenwirkungen sind hierbei zu tolerieren. Nach einer vorbeugenden Impfung gegen Tollwut werden in der Regel alle zwei bis fünf Jahre Auffrischimpfungen empfohlen. Besondere Empfehlungen gelten für Personen, die beruflich Kontakt mit Fledermäusen oder im Labor Kontakt mit Tollwutviren haben [2]. Für andere Personengruppen in Deutschland wird keine vorbeugende Tollwut-Impfung empfohlen. Zu Auffrischimpfungen nach PEP finden sich in Fachinformationen keine Angaben. Vor einer Reise in Regionen mit Tollwutgefahr sollte unbedingt eine reisemedizinische Beratung erfolgen.
Hexavalente Impfung bei einem 9-jährigen Kind?
Die Impfung mit Sechsfachimpfstoffen gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Poliomyelitis und Hepatitis B im Säuglingsalter kann nach einem Impfschema mit insgesamt drei Impfungen (2+1-Impfschema) oder nach einem Impfschema mit insgesamt vier Impfungen (3+1-Impfschema) erfolgen, wobei die STIKO seit 2020 bei reifgeborenen Säuglingen das 2+1-Schema empfiehlt [3]. Nach dem 2+1-Schema sollte der Abstand von den ersten beiden Impfungen mindestens zwei Monate, zwischen zweiter und dritter Impfung mindestens sechs Monate betragen. Nach dem 3+1-Schema sollten zwischen den ersten drei Impfungen mindestens ein Monat, zwischen dritter und vierter Impfung mindestens sechs Monate liegen.
Die 6-fach-Impfstoffe (DTaP-IPV-Hib-HepB) Infanrix hexa, Hexyon® und Vaxelis® können für die Grundimmunisierung und Auffrischimpfung von Säuglingen und Kleinkindern verwendet werden [3]; ein konkretes Höchstalter ist nicht aufgeführt. Nach Aussage des PEI in seiner Funktion als nationale Zulassungsbehörde existiert in diesem Zusammenhang keine verbindliche Definition des Begriffs "Kleinkind". Die 5-fach-Impfstoffe (DTaP-IPV-Hib) Infanrix-IPV+Hib und Pentavac® sind ab dem Alter ≥ 2 Monate anwendbar; eine obere Altersgrenze ist nicht genannt. Tabelle 4 gibt Handelsnamen und Anwendungsalter der erwähnten DTaP-, penta- und hexavalenten Impfstoffe (Fachinformationen beachten) wieder.
Zur Grundimmunisierung gegen Haemophilus influenzae Typ b reicht ab dem Alter ≥ 12 Monate eine Impfstoffdosis aus. Trotzdem können die üblichen 5-fach- bzw. 6-fach-Impfstoffe DTaP-IPV-Hib(-HepB) weiter angewendet werden, wenn dies zur Komplettierung des Impfstatus geboten ist. Die dann "überzähligen" Hib-Impfstoffdosen haben keine negativen Auswirkungen. Alternativ können fehlende Impfungen mit dem 3-fach-Impfstoff Infanrix (DTaP, zugelassen bis zum Alter < 6 Jahre) und – simultan oder zeitlich versetzt – mit monovalenten Impfstoffen gegen Hepatitis B und Poliomyelitis ergänzt werden. Eine mit einem bestimmten Kombinationsimpfstoff begonnene Impfserie kann mit Impfstoffen eines anderen Herstellers vervollständigt werden [3].
Nach vollständiger Impfung im Säuglingsalter erfolgen im Alter von 5 bis 6 Jahren Auffrischungsimpfungen gegen Tetanus, Diphtherie und Keuchhusten sowie zusätzlich im Alter von 9 bis 14 Jahren gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis und Poliomyelitis mit entsprechenden altersgerechten Kombinationsimpfstoffen. Ab dem Alter von 5 Jahren sollen gegen Diphtherie Impfstoffe mit reduzierter Antigenmenge verwendet werden [3]. Tabelle 5 gibt Impfstoffe mit reduziertem Diphtherieanteil wieder.
Falls Impfungen versäumt wurden, empfiehlt die STIKO je nach Alter unterschiedliche Nachholimpfungen mit altersgerechten Kombinationsimpfstoffen [4]. Die STIKO hat hierzu praxisnahe, altersentsprechende Tabellen veröffentlicht.
Gleichzeitig gegen Meningokokken C und B impfen?
Generell sind nach Angaben des RKI [4] bei der Anwendung von Totimpfstoffen, zu denen auch die Impfstoffe gegen Meningokokken zählen, keine Mindestabstände erforderlich. Auch die Impfung gegen Meningokokken C kann laut Fachinformation zum Impfstoff gleichzeitig mit verschiedenen anderen Impfungen erfolgen. Speziell zur gleichzeitigen Anwendung mit Impfstoffen gegen Meningokokken B finden sich dort keine besonderen Hinweise. Die Impfung gegen Meningokokken B mit einem Impfstoff, der ab dem Alter von zwei Monaten zugelassen ist, kann laut Fachinformation gleichzeitig mit einer Reihe von Kinderimpfungen verabreicht werden, darunter werden auch die Impfung gegen Meningokokken A, C, W und Y genannt.
Studien zeigen, dass die Immunantwort durch die gleichzeitige Impfung nicht beeinträchtigt wird. Dabei ist allerdings zu beachten, dass die Anwendung des Impfstoffs gegen Meningokokken B mit anderen Impfungen das Risiko für Fieber, Druckschmerzen an der Einstichstelle sowie Nebenwirkungen (wie veränderte Essgewohnheiten und Reizbarkeit) erhöht.
Wann sollte die Auffrischimpfung gegen FSME erfolgen?
Gemäß Fachinformationen [5, 6, 7, 8] zu den Impfstoffen gegen FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis) erfolgt bei Personen, die nach einem konventionellen Impfschema mit drei Impfstoffdosen grundimmunisiert wurden, die erste Auffrischimpfung drei Jahre nach der letzten Dosis der Grundimmunisierung. Bei einem der Kinderimpfstoffe und bei einem der Impfstoffe für Jugendliche und Erwachsene ist, falls erforderlich, auch ein Schnellschema mit drei Dosen zur Grundimmunisierung möglich; die erste Auffrischimpfung wird dann 12 bis 18 Monate nach der Grundimmunisierung empfohlen.
Bei sämtlichen Impfschemata erfolgen weitere Auffrischimpfungen bei Personen bis zum Alter unter 50 bzw. unter 60 Jahren (je nach Impfstoff) alle 5 Jahre, bei älteren Personen alle 3 Jahre.
Impfschemata sind Bestandteil der Zulassung eines Impfstoffs. Im Zulassungsverfahren werden entsprechende Prüfungen zur Wirksamkeit und Sicherheit des Impfstoffes durchgeführt. Studiendaten über Abweichungen vom festgelegten Impfschema liegen meist nicht vor. Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) empfiehlt daher, im Regelfall die vom Hersteller im Beipackzettel angegebenen Impfabständen nicht zu verändern. Bei erheblichen Veränderungen vom Impfschema kann nicht sicher von einem umfassenden Schutz ausgegangen werden [9].
Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2022; 93 (5) Seite 366-372
