Das Risiko für einen schweren Verlauf der Influenza ist bei Schwangeren, Säuglingen und Kleinkindern erhöht. Welche Impfempfehlungen gibt es, und wie werden sie in der Praxis umgesetzt? Ein Überblick über die Krankheitslast und Prävention der saisonalen Influenza.

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Einleitung

Die saisonale Influenza (Grippe) ist eine hochansteckende Viruserkrankung, die in Deutschland bislang in den Wintermonaten und meist vermehrt nach dem Jahreswechsel auftritt. Von der Influenza sind Personen jeden Alters betroffen, bestimmte Personengruppen, wie z. B. Schwangere, aber auch Säuglinge und Kleinkinder, Menschen mit chronischen, insbesondere pulmonalen und kardialen Vorerkrankungen sowie Menschen mit einem Lebensalter von über 60 Jahren haben jedoch ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf. Kinder tragen zudem entscheidend zur Ausbreitung der Infektion bei, da sie bei einer Erkrankung die Influenzaviren länger ausscheiden. Sie werden auch als "Feuer der Influenza" bezeichnet. Die wirksamste Präventionsmaßnahme ist die jährliche Influenzaimpfung. Trotz ausreichender Verfügbarkeit von für Kinder zugelassenen Impfstoffen ist die Impfquote in Deutschland niedrig.

Dieser Fortbildungsbeitrag gibt Ihnen einen Überblick über die Krankheitslast der saisonalen Influenza bei Schwangeren, Kindern und Jugendlichen.

Saisonale Influenza bei Schwangeren

Krankheitsbild und potenzielle Komplikationen

Die Influenza ist im Allgemeinen durch einen plötzlichen Erkrankungsbeginn, Fieber, Husten, Muskel- und Kopfschmerzen sowie weitere unspezifische Symptome gekennzeichnet [1]. Aufgrund der physiologischen Beeinträchtigung der mütterlichen Immunabwehr gegen virale Pathogene sind Schwangere anfälliger gegenüber einer Influenzainfektion. Zusammen mit den physiologischen Veränderungen des kardiopulmonalen Systems in der Schwangerschaft (Erhöhung von Schlagvolumen und Sauerstoffverbrauch, Abnahme des Lungenvolumens) kommt es zu einer Erhöhung des Risikos für einen schweren Krankheitsverlauf [2]. So müssen Schwangere häufiger als Nichtschwangere aufgrund einer Influenza hospitalisiert werden, und auch das Risiko für die Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung und die influenzabedingte Mortalität sind in der Schwangerschaft erhöht. Epidemiologische Daten aus Deutschland zeigen, dass Schwangere in der Influenzasaison 2009/2010 im Vergleich zu Nichtschwangeren mit einer 6,5-fach höheren Wahrscheinlichkeit bei Vorliegen einer Influenza A (H1N1) stationär in einem Krankenhaus behandelt werden mussten [3]. Das Risiko einer Hospitalisierung aufgrund einer Influenzainfektion erhöht sich dabei mit fortschreitender Schwangerschaft und ist im dritten Trimester am höchsten [4]. Für gesunde Schwangere besteht ab dem zweiten Trimester ein signifikant höheres Risiko für eine influenzabedingte Hospitalisierung, für Schwangere mit Vorerkrankungen besteht dieses Risiko bereits ab dem erstem Trimester [5]. In seltenen und sehr schwerwiegenden Fällen können influenzabedingte Pneumonien zu einem akuten Atemnotsyndrom (ARDS) führen [6].

Eine Influenza während der Schwangerschaft kann – neben den Gefahren für die Schwangere selbst – auch das ungeborene Kind gefährden. So erhöht eine respiratorische Infektion während der Schwangerschaft das Risiko für Frühgeburtlichkeit, Sauerstoffmangel (Fetal Distress) und Totgeburten [7]. Neugeborene ohne "Nestschutz" haben ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf und für Komplikationen, wenn sie selbst an einer Influenza erkranken. Die höchste jährliche Inzidenz an influenzabedingten Todesfällen bei Kindern ist bei Säuglingen unter sechs Monaten zu finden [8].

Impfung

Die Wirksamkeit einer Influenzaimpfung kann zwischen einzelnen Saisons stark schwanken und ist von verschiedenen Faktoren, wie der Impfstoffzusammensetzung, den zirkulierenden Viren und auch dem Alter der geimpften Person, abhängig. Eine Interimsanalyse europäischer Daten aus der Saison 2019/2020 zeigt, dass die Wirksamkeit der Influenzaimpfung über alle Altersgruppen hinweg je nach Land zwischen 29 und 61 % lag [9]. Basierend auf den Ergebnissen der virologischen Surveillance der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) wurde die klinische Wirksamkeit der saisonalen Influenzaimpfung auf 62 % geschätzt [10]. Auch wenn die Wirksamkeit der Influenzaimpfung je nach Saison unterschiedlich ist, bedeutet dies nicht, dass deshalb nicht geimpft werden sollte. Das Gegenteil ist der Fall: Es sollten viele Personen geimpft werden, um das Infektionsrisiko – via verbesserte Populationsimmunität ("Herdenschutz") – für den Einzelnen so niedrig wie möglich zu halten. Hierzu zählen z. B. auch die Kontaktpersonen von Schwangeren und Neugeborenen, zu denen nicht nur die enge Familie, sondern auch der Freundes- und Bekanntenkreis gehören.

Saisonale Influenzaimpfstoffe werden von schwangeren Frauen sehr gut vertragen und lösen eine adäquate Immunreaktion aus [11, 12]. Es gibt keine Hinweise darauf, dass Schwangere einen schlechteren Schutz nach einer Influenzaimpfung aufbauen als Nichtschwangere. Eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie aus Südafrika zeigte eine Wirksamkeit gegen labordiagnostisch bestätigte Influenza von 50,4 % für HIV-negative Schwangere. Darüber hinaus zeigte sich auch ein Schutz von 48,8 % für Säuglinge bis zum Alter von 24 Wochen [13]. Andere Studien stützen die Aussage, dass eine Impfung in der Schwangerschaft auch das Neugeborene vor Influenzainfektionen und assoziierten Hospitalisierungen schützt [14, 15].

Impfempfehlungen und Umsetzung in der Praxis

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt seit 2010 allen Schwangeren ab dem zweiten Trimester die Impfung mit einem inaktivierten tetravalenten Influenzaimpfstoff mit aktueller von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Antigenkombination. Bei einer erhöhten gesundheitlichen Gefährdung wegen eines Grundleidens wird die Influenzaimpfung bereits ab dem ersten Trimester empfohlen [16].

Hintergrund der deutschlandspezifischen Empfehlung zur Impfung ab dem zweiten Trimester bei gesunden Frauen ist die Sorge, dass die im ersten Trimester häufiger auftretenden Spontanaborte fälschlicherweise mit der Impfung in Korrelation gesetzt werden. Es besteht jedoch keine Kontraindikation für eine Influenzaimpfung im ersten Trimester einer Schwangerschaft, und in der laufenden Influenzasaison kann daher, wie in anderen Ländern auch, direkt geimpft und nicht erst bis zur 13. Schwangerschaftswoche gewartet werden.

Trotz der Evidenz für die Wirksamkeit und Sicherheit einer Influenzaimpfung in der Schwangerschaft und einer seit 2010 bestehenden STIKO-Empfehlung für Schwangere, ist die Akzeptanz bei den Frauen sehr gering. So haben sich in der Saison 2020/2021 nur 23,3 % der Schwangeren in Deutschland impfen lassen. Im Vergleich zu den alten Bundesländern sind die Impfraten in den neuen Bundesländern höher (Abb. 1) [17]. Die drei häufigsten Gründe, warum Schwangere sich nicht gegen Influenza impfen lassen, sind laut einer Umfrage der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Zweifel an der Wirksamkeit der Impfung (56 %), die Unterschätzung der Krankheitslast (39 %) sowie die Angst vor Nebenwirkungen (38 %) [18]. Vielen Patientinnen ist nicht bekannt, dass Totimpfstoffe in der gesamten Schwangerschaft ungefährlich sind. Es ist daher von hoher Relevanz, dass hier Aufklärung betrieben und anschließend eine klare Empfehlung für die Influenzaimpfung ausgesprochen wird.

Wie wichtig eine Empfehlung von ärztlicher Seite ist, zeigt eine deutsche Querschnittstudie an zwei deutschen Perinatalzentren: Wurde den schwangeren Frauen von ihren Hausärztinnen und Hausärzten oder Gynäkologinnen und Gynäkologen eine Influenzaimpfung während der Schwangerschaft empfohlen, ließ sich ca. die Hälfte der Frauen auch tatsächlich impfen. Im Gegensatz dazu waren nur 3,3 % der Graviden gegen Influenza geimpft, die diese Empfehlung nicht durch ihre Ärztin bzw. ihren Arzt erhielten (Abb. 2) [19]. Generell sollten alle Ärztinnen und Ärzte auf den kompletten Impfstatus ihrer Patientinnen achten. Neben den Gynäkologinnen bzw. Gynäkologen spielen auch alle anderen Fachgruppen eine wichtige Rolle, um Schwangere und deren Kontaktpersonen gegen Influenza zu impfen. Steht eine Ärztin oder ein Arzt hinter der Impfung, kann auch eine schwangere Frau von der Sinnhaftigkeit der Impfung überzeugt werden. Dort, wo Ärztin/Arzt und Team selbst geimpft sind und die Impfung aktiv beworben wird, sind auch über 90 %ige Impfquoten bei Schwangeren erreichbar. Seit 2021 soll die Influenzaimpfung im neuen Mutterpass dokumentiert werden, was hoffentlich ebenfalls zu einer besseren Akzeptanz der Impfung beitragen wird.

Influenza bei Kindern und Jugendlichen

Die Rolle von Kindern bei der Verbreitung

In jeder Influenzasaison infiziert sich ein erheblicher Anteil der Kinder mit dem Krankheitserreger. So findet sich die höchste altersspezifische Inzidenz von Influenzainfektionen im Kleinkindalter (Abb. 3) [1]. Kinder weisen nicht nur eine hohe Morbidität auf, sondern tragen zudem wesentlich zur Verbreitung des Virus bei, weshalb sie auch als das "Feuer der Influenza" bezeichnet werden.

In der ersten Phase einer Influenzaepidemie treten in der Regel zunächst Fälle bei Klein- und Schulkindern auf, gefolgt von hohen Fallzahlen bei Säuglingen und Erwachsenen. Das Auftreten von Influenza in einer Familie hängt maßgeblich davon ab, ob ein Klein-/Schulkind im Haushalt lebt [20, 21]. Ursache hierfür ist unter anderem, dass Kinder keine bzw. nur eine geringe Grundimmunität aufweisen und zudem häufiger Kontakt mit anderen Infizierten in Kindertagesstätten und Schulen haben. Die mangelnde "hygienische Kompetenz" in diesem Alter führt zudem zu einer leichten Übertragung der Influenzaviren. Darüber hinaus scheiden Kinder das Influenzavirus über zehn Tage nach Symptombeginn und in hoher Konzentration aus, während die Dauer der Infektiosität bei Erwachsenen im Mittel nur etwa vier bis fünf Tage beträgt [22].

Krankheitsbild und potenzielle Komplikationen

Bei älteren Kindern und Jugendlichen verläuft die Influenza meist wie bei Erwachsenen, während bei Kleinkindern neben respiratorischen Symptomen Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen und Erbrechen im Vordergrund stehen können [23]. Bei Säuglingen kann sich die Influenza auch ausschließlich durch hohes Fieber äußern, weitere unspezifische Symptome sind Appetitlosigkeit, Erbrechen, Durchfall, schlechter Allgemeinzustand und ein berührungsempfindliches Abdomen. Die für eine Influenza typischen Atemwegssymptome können hier fehlen, weshalb die Erkrankung bei Säuglingen oftmals nicht erkannt wird [24]. Insbesondere Säuglinge und Kleinkinder können jedoch schwer erkranken und haben ein erhöhtes Risiko für Komplikationen. Eine leichtere, aber häufige Komplikation der Influenza bei Kindern ist die Otitis media. Schwere Komplikationen, die mit einer Hospitalisierung einhergehen, sind vor allem Pneumonien, aber auch Krampfanfälle (insbesondere Fieberkrämpfe), Myokarditiden, Enzephalitiden, etc. Insbesondere Kinder unter fünf Jahren sind hiervon betroffen und müssen häufig hospitalisiert werden [25]. Die Mortalität der saisonalen Influenza gilt zwar bei Kindern als niedrig, Todesfälle können jedoch auftreten. In der Influenzasaison 2017/2018 wurde über neun Influenza-assoziierte Todesfälle in österreichischen Kinderkrankenhäusern bei hochgerechnet 1.900 hospitalisierten Kindern mit nachgewiesener Influenzainfektion berichtet. Obwohl Todesfälle in dieser Altersgruppe selten vorkommen, wurden in Österreich, wie oben berichtet, in der Influenzasaison 2017/2018 mehr Todesfälle bei Kindern mit einer nachgewiesenen Influenzainfektion beobachtet als im gesamten Jahr 2017 durch Infektionen mit Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae Typ B zusammen [26]. In einer Statistik aus den USA in der Saison 2018/2019 wurden 116 Influenzatodesfälle bei Kindern und Jugendlichen gemeldet. Nur etwa die Hälfte der Kinder, für die Angaben verfügbar waren, hatte vorbestehende Grunderkrankungen [27].

Impfung

Für Kinder können zur Impfung gegen Influenza verschiedene Impfstoffe zum Einsatz kommen, die teilweise bereits ab einem Alter von 6 Monaten zugelassen sind (Tab. 1). Neben den Totimpfstoffen, die auch für Erwachsene zugelassen sind, steht für Kinder im Alter von 2 bis 17 Jahren zusätzlich ein tetravalenter lebend-attenuierter Influenzaimpfstoff (LAIV) zur Verfügung, der als Nasenspray verabreicht wird. Es besteht keine präferenzielle Empfehlung der STIKO, sodass der Lebendimpfstoff und die Totimpfstoffe unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen gleichermaßen angewendet werden können. Lediglich bei Hindernissen für eine Injektion (z. B. Spritzenphobie, Gerinnungsstörungen) sollte präferenziell ein LAIV verwendet werden [16]. Kinder bis zu einem gewissen Alter (nach den Fachinformationen der meisten Influenzaimpfstoffe bis neun Jahre), die zum ersten Mal im Leben gegen Influenza geimpft werden, erhalten zwei volle Impfdosen im Abstand von vier Wochen [28].

Studien zeigen, dass die Wirksamkeit von saisonalen Influenzaimpfstoffen gegen eine laborbestätigte Influenzaerkrankung bei Kleinkindern unter fünf Jahren zwischen 20 und 90 % liegt. Diese breite Spanne ist darauf zurückzuführen, dass die Wirksamkeit der Influenzaimpfung von verschiedenen Faktoren abhängt, z. B. der Art des Impfstoffs (trivalent, tetravalent etc.), der untersuchten Saison und der antigenen Übereinstimmung bzw. Nichtübereinstimmung zwischen den Influenzaimpfstämmen und den zirkulierenden Stämmen [30]. In der Auswertung deutscher Daten aus der Saison 2019/2020 zeigte sich für Kinder im Alter von 0 – 14 Jahren eine Wirksamkeit von 69 % [10].

Impfempfehlungen und Umsetzung in der Praxis

In Deutschland gibt es keine generelle Empfehlung von Seiten der STIKO für die Impfung von Kindern und Jugendlichen. Eine Indikation besteht für Kinder und Jugendliche mit gesundheitlicher Gefährdung infolge eines chronischen Grundleidens oder wenn diese als mögliche Infektionsquelle im selben Haushalt lebende Risikopersonen (z. B. Schwangere, chronisch kranke Geschwister oder Großeltern) gefährden können. Daneben besteht eine Indikation für Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeheimen und damit auch für dort lebende Kinder und Jugendliche. Eine fehlende Empfehlung ist jedoch kein Hindernis für eine begründete Impfung. Neben den von der STIKO empfohlenen Impfungen sind auf der Basis der existierenden Impfstoffzulassungen weitere Impfindikationen möglich. Es liegt in der ärztlichen Verantwortung, Patientinnen und Patienten bzw. Eltern auf diese weiteren Schutzmöglichkeiten hinzuweisen [16].

Während bei der STIKO die Studienlage bezüglich einer Influenzaimpfung bei Kindern noch beobachtet wird, sprechen die WHO und die Kommissionen anderer Länder bereits eine Empfehlung für die saisonale Influenzaimpfung bei Kindern aus. So empfiehlt die WHO aufgrund des erhöhten Komplikationsrisikos allen Kindern im Alter von 6 – 59 Monaten eine Influenzaimpfung [31]. In den USA wird die Influenzaimpfung generell allen Personen ab 6 Monaten empfohlen [32]. Auch die Sächsische Impfkommission (SIKO) empfiehlt die jährliche Impfung grundsätzlich allen Personen ab dem vollendeten 6. Lebensmonat unabhängig von bestehenden Grunderkrankungen. Für jede Zielgruppe sollte dabei der am besten geeignete Impfstoff ausgewählt werden [33].

Auch wenn die Influenzaimpfung nicht zu 100 % schützt, so ist sie doch der wirksamste Schutz gegen Influenza. Sie kann dabei nicht nur das geimpfte Kind schützen, sondern auch diejenigen Personen, die mit ihm in Kontakt stehen. Dadurch können Ältere (z. B. Großeltern), Schwangere, Immungeschwächte und andere Risikogruppen vor einer Infektion bewahrt werden. Pädiatrische Impfprogramme können die Krankheitslast in der Bevölkerung reduzieren und sind laut mathematischen Modellen aus volkswirtschaftlicher Sicht kostensparend [34].

Eine Impfempfehlung ist von hoher Relevanz, muss dann allerdings auch in der Praxis umgesetzt werden. Derzeit wird jedoch in Deutschland selbst die indikationsbezogene Influenzaimpfung für chronisch kranke Kinder kaum umgesetzt [35]. In einer 2020 durchgeführten Umfrage gaben lediglich 26 % der Eltern von chronisch kranken Kindern an, dass ihr Kind eine Influenzaimpfung erhalten hat. Häufig unterschätzen Eltern die Gefährlichkeit einer Influenzaerkrankung im Kindesalter [18]. Hier ist Aufklärungsarbeit von ärztlicher Seite notwendig, um potenzielle Bedenken der Eltern gegenüber einer Influenzaimpfung auszuräumen.

Fazit

Die saisonale Influenza ist eine hochansteckende Viruserkrankung, die Personen jeden Alters treffen kann. Das Risiko für einen schweren Verlauf ist bei Älteren, chronisch Kranken, Schwangeren, aber auch Säuglingen und Kleinkindern erhöht. Kinder spielen eine wesentliche Rolle bei der Verbreitung des Virus. Der beste Schutz vor einer Influenzainfektion ist die jährliche Impfung mit einem tetravalenten Impfstoff gegen saisonale Influenza.

Da Säuglinge erst ab einem Alter von sechs Monaten geimpft werden sollten, ist die Impfung in der Schwangerschaft nicht nur für die Schwangere selbst sinnvoll. Sie schützt den Säugling auch noch bis zu sechs Monate nach der Geburt. Aufgrund der hohen Krankheitslast bei Säuglingen und Kleinkindern ist auch hier eine Impfung gegen Influenza sinnvoll.

Derzeit wird von der STIKO jedoch nur die Impfung von Säuglingen und Kindern mit chronischen Erkrankungen empfohlen. Eine Ausweitung der Empfehlung auf eine routinemäßige Impfung im Kinder- und Jugendalter könnte die influenzabedingte Krankheitslast in der Bevölkerung senken und zudem kostensparend sein. Insgesamt ist die Influenzaimpfrate in Deutschland jedoch sowohl bei Kindern als auch bei Schwangeren sehr niedrig. Eine umfassende Information und Aufklärung von Seiten aller behandelnden Ärztinnen und Ärzte sowie eine positive Einstellung des gesamten Praxisteams können helfen, die Impfraten in Deutschland zu erhöhen.

Wesentliches für die Praxis . . .
  • Das Risiko für einen schweren Verlauf der Influenza ist bei Älteren, chronisch Kranken, Schwangeren, aber auch Säuglingen und Kleinkindern erhöht.
  • Kinder spielen eine wesentliche Rolle bei der Verbreitung.
  • Bester Schutz vor einer Infektion ist die jährliche Impfung mit einem tetravalenten Impfstoff.
  • Eine umfassende Information und Aufklärung von Seiten aller behandelnden Ärztinnen und Ärzte können helfen, die Impfraten in Deutschland zu erhöhen.

Literatur
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Autoren:
Markus Knuf [1], Andreas Leischker [2], Michael Wojcinski [3], Peter Wutzler [4]
[1]    Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Worms;
[2]    Alexianer Krefeld/Tönisvorst;
[3]    Garmisch-Partenkirchen;
[4]    Institutes für Virologie und Antivirale Therapie, Universitätsklinikum Jena

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Markus Knuf

Chefarzt
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum Worms
Gabriel-von-Seidl-Straße 81
67550 Worms
Tel.: 0 62 41/5 01-36 00
Fax: 0 62 41/5 01-36 99


Interessenkonflikte
Prof. Dr. med. Markus Knuf: LKP und PI bei klinischen Studien. Beratertätigkeit für GSK, Pfizer, Baxter, Novartis, Astra Zeneca, MedImmune, SPMSD/Sanofi Pasteur, MSD, Jansen, Takeda, Desitin, GW Pharma, InfectoPharm. Präsentationen während Industrie-Symposien. Die o. g. Tätigkeiten werden als Dienstaufgabe wahrgenommen. MK erhält persönlich keine Honorare von pharmazeutischen Unternehmen. Es besteht diesbezüglich auch keine Zielvereinbarung mit dem Dienstherrn.
Dr. med. Andreas Leischker, M.A.: Honorare und Erstattung von Reisekosten für Beratungstätigkeit (Advisory Boards), Teilnahme an "Expertenrunden" von den Firmen: Glaxo Smith Kline (GSK), Pfizer, Sanofi Pasteur. Honorare und Erstattung von Reisekosten und Kongressgebühren für Ärztekammer Nordrhein/Ärztliche Akademie für medizinische Fort- und Weiterbildung in Nordrhein, DRK Bildungszentrum Düsseldorf, Centrum für Reisemedizin (CRM) Düsseldorf.
Dr. med. Michael Wojcinski: Honorare und Erstattung von Reisekosten für Beratungstätigkeit (Advisory Boards), Teilnahme an "Expertenrunden" und Referaten von den Firmen Glaxo Smith Kline (GSK), Merck Sharp & Dohme (MSD), Novartis Pharma GmbH, Pfizer, Sanofi Pasteur.
Prof. (em.) Dr. med. Peter Wutzler: Honorare für die Teilnahme an Advisory Boards von Sanofi Pasteur.


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Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2022; 93 (5) Seite (Beilage) 1-8