Die Möglichkeiten der nicht medikamentösen Schmerztherapie sind sehr vielfältig. Falls sie nicht ausreichen, ist die zusätzliche Gabe eines Medikaments hilfreich oder auch unumgänglich. Lachgas bietet sich als einfache, sichere und elegante Lösung an. Für eine optimale Schmerzbehandlung ist das Zusammenwirken der medikamentösen und der nicht medikamentösen Schmerztherapie unerlässlich.

Potenziell schmerzhafte medizinische und pflegerische Verrichtungen können bei Kindern Stress und Angst auslösen [1]. Nicht medikamentöse Interventionen beinhalten Maßnahmen, die Fachpersonen und Eltern anwenden können, um Angst, Stress und/oder Schmerzen bei Kindern im Rahmen von medizinischen Interventionen zu reduzieren. Diese Maßnahmen sind, wann immer möglich, bei potenziell schmerzhaften Untersuchungen, zum Beispiel Blutentnahmen, Impfungen und Wundversorgungen, anzuwenden [2].

Interventionen mit Spritzen gehören für Kinder zu den am meisten gefürchteten Handlungen. Negative physiologische, psychologische und emotionale Auswirkungen von unbehandelten kindlichen Schmerzen sind seit dem Beginn der Forschung zum Schmerzerleben und zur Schmerzbewältigung bekannt. Es konnte gezeigt werden, dass durch negative Erinnerungen an Schmerz und Stress aufgrund nadelassoziierter medizinischer Prozeduren eine generalisierte Angst vor Schmerzen und erhöhter Stress bei nachfolgenden Prozeduren ausgelöst werden kann. Es besteht die Gefahr einer Traumatisierung, die sich negativ auf zukünftige medizinische Interventionen auswirkt.

Ca. 10 bis 25 % der Erwachsenen leiden unter einer Nadelphobie, die durch eine negativ erlebte, schmerzhafte Intervention im Gesundheitswesen hervorgerufen wurde [3, 4]. Die Maßnahmen der nicht medikamentösen Schmerztherapie und der Angstminderung haben deshalb auch einen gesundheitspräventiven Charakter. Aus diesem Grund hat die WHO 2015 Empfehlungen zur Linderung des Impfschmerzes publiziert [5].

Angstmindernde Sprache

Negative Erwartungen aufgrund von Ankündigungen oder einer bestimmten Wortwahl können die Schmerzwahrnehmung negativ beeinflussen. Bei der Anwendung einer angstmindernden Sprache wird bewusst darauf geachtet, angstauslösende Wörter (Stich, Piks, Schmerz), Fachwörter und andere verunsichernde oder suggestive Formulierungen zu vermeiden. Worte, die mögliche Symptome wie Schmerzen, Brennen, Übelkeit oder die Einschränkung der Bewegungsfreiheit suggerieren, sollen nicht verwendet werden. Wichtig ist, trotzdem ehrlich zu sein und schmerzhafte Prozeduren nicht zu beschönigen oder gar zu verschweigen.

Die Herausforderung liegt darin, dem Kind zu erklären, was geschehen wird, ohne es zu verunsichern. Zu vermeiden sind vor allem gängige Bemerkungen wie: "Es wird nicht wehtun" oder "Du brauchst keine Angst zu haben", weil Kinder in Stresssituationen die Verneinung nicht wahrnehmen. Sie hören in dem Moment nur "Es wird wehtun", und sie fühlen sich mit ihren Ängsten nicht ernst genommen. Interventionen können mit Worten und Sätzen beschrieben werden, welche für Kinder nicht bedrohlich und leicht verständlich sind. Es ist gut, sich für Standardsituationen einige Möglichkeiten der Wortwahl bereitzuhalten [6 – 8]. Tabelle 1 listet einige Beispiele für angstmindernde Formulierungen auf. Sie soll eine Stütze sein und Ihnen den Einstieg in dieses anspruchsvolle Gebiet erleichtern.

Ablenken

Kinder lassen sich einfach und schnell ablenken. Durch die Ablenkung wird die Aufmerksamkeit weg von der schmerzhaften Prozedur auf etwas Angenehmes gelenkt. Eine effektive Ablenkung soll dem Alter angepasst sein und kann über alle Sinne geschehen. Je mehr sich das Kind konzentriert und selbst aktiv ist, desto effektiver funktioniert die Ablenkung [9].

Eine einfache Form der Ablenkung ist es, Geschichten zu erzählen und das Kind sozusagen auf eine Reise mitzunehmen oder es in ein Gespräch zu verwickeln. Auch Bücher, Tablets, das Handy der Eltern oder Konzentrationsspiele sind willkommene Ablenkungen. Wandlichtspiele und eine farbige Umgebung tragen zu einer ruhigen und wohnlichen Atmosphäre bei. Vorbereitete Ablenkungsboxen, gefüllt mit einem Zauberstab, Seifenblasen, Musikdosen, Büchern usw., vereinfachen die Anwendung und animieren zum Gebrauch. Die darin enthaltenen Gegenstände müssen gut abwischbar und desinfizierbar sein.

Comfort-Positionierung

Das Ziel der Comfort-Positionierung ist eine bequeme Lagerung des Patienten mit einer Bezugsperson, meist einem Elternteil. Das kann auf dem Bett oder auf einem Stuhl geschehen, und Hilfsmittel wie Kissen oder Fußstützen können von Nutzen sein. Das Finden einer Comfort-Position ist Bestandteil der zuvor besprochenen Ablenkung und somit ein wichtiger Teil der Therapie. Diese Lagerung ermöglicht Nähe zur Bezugsperson, die Sicherheit vermittelt und damit die Kooperation des Kindes fördert. In manchen Situationen sind Festhaltemaßnahmen jedoch unabdingbar und müssen, um eine Akzeptanz zu erreichen, mit den Eltern gut vorbesprochen werden [10 – 12].

Nützliche Ergänzung auf Grundlage der Gate-Control-Theorie

Der Buzzy® ist ein medizinisches Hilfsgerät (Abb. 1), das auf der Gate-Control-Theorie beruht. Er stellt eine wichtige Ergänzung zur gängigen medikamentösen und nicht medikamentösen Schmerztherapie dar [13, 14]. Die Gate-Control-Theorie beruht auf der Annahme, dass verschiedene Schmerzreize aus der Peripherie im Hinterhorn des Rückenmarks auf ein einziges zweites Neuron verschaltet und weitergeleitet werden. Diese Verschaltung unterliegt einer sehr starken Modulation durch A-beta-Fasern von sensorischen Afferenzen aus der Peripherie, welche die Weiterleitung des Schmerzreizes bis zu einem gewissen Grad unterdrücken können. Auf diese Weise wird die Schmerzweiterleitung durch Kälte und Vibration gehemmt, und lokale Schmerzen werden reduziert [15].

Zusätzlich dient der Buzzy® der Ablenkung und reduziert so die Angst bei invasiven diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen [16]. Er kann ab dem 4. Lebensjahr für intravenöse, intramuskuläre oder subkutane Punktionen oder Injektionen, kapilläre Blutentnahmen und bei Entfernung von Fremdkörpern angewendet werden. Kontraindiziert ist die Anwendung auf offener oder beschädigter Haut, bei Paravasaten oder Phlebitis sowie beim Reynaud-Syndrom.

Um den Patienten optimal vorzubereiten, darf das Kind vor der Intervention den Buzzy® selbst einschalten und spielend kennenlernen. Das Gerät besteht aus einem Körper, der einer Biene oder einem Marienkäfer ähnelt. Es kann mit kühlbaren Flügeln erweitert werden. Das Kind soll zur Vorbereitung selbst entscheiden können, wie und ob der Buzzy® eingesetzt werden soll und ob es die Flügel gekühlt, ungekühlt oder gar nicht angehängt haben möchte. Auch das ist bereits Bestandteil der Ablenkung.

Für subkutane und intramuskuläre Injektionen wird der Buzzy® (Abb. 2) direkt auf die ausgewählte Punktionsstelle appliziert (Kind/Eltern können das Gerät selbst halten oder mit einem Gummiband fixieren):
  • Für oberflächliche Injektionen (wie kapilläre Blutentnahme, s. c., i. c.) den Buzzy® nach frühestens 15 Sekunden 2 bis 5 cm proximal der geplanten Einstichstelle entlang der Nervenbahn verschieben.
  • Bei tieferen Injektionen (wie Impfungen, i. m.) bis zu 60 Sekunden warten und den Buzzy® erst dann 2 bis 5 cm proximal der geplanten Einstichstelle entlang der Nervenbahn verschieben.
  • Für i. v.-Punktionen den Buzzy® von Anfang an 2 bis 5 cm proximal der geplanten Einstichstelle anbringen und 30 bis 60 Sekunden vibrieren lassen. Danach kann die Punktion unter fortgesetzter Vibration des Buzzy® durchgeführt werden.

Abschluss einer Intervention

Kinder behalten nach schmerzhaften Interventionen die letzte Handlung im Gedächtnis. Unabhängig davon, ob sich das Kind gewehrt oder kooperativ gezeigt hat, ist es wichtig, jedes Kind nach jeder Intervention zu loben und zu belohnen. Erwähnt werden sollen auf jeden Fall seine Bemühungen, es so gut wie möglich gemacht zu haben. Tapferkeitsurkunden eignen sich hervorragend, um das zu unterstreichen. Als kleine Geschenke dienen zum Beispiel Sticker, Stifte, Schlüsselanhänger, Seifenblasen oder Ballons in einer Trösterbox. Der Vielfältigkeit sind keine Grenzen gesetzt.

Säuglinge

Säuglinge sind aufgrund ihrer eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten besonders sensible und spezielle Patienten. Sie sollen, wenn immer möglich, in engem Kontakt mit der Bezugsperson bleiben. Die Technik des "facilitated tucking" (unterstützendes Halten, Froschhaltung) oder auch die Wickeltechnik, das Pucken, können sehr hilfreich und unterstützend sein.

Stillen, die natürlichste Bindung zwischen Mutter und Kind, kann bei Blutentnahmen oder Impfungen optimal genutzt werden. Stillen verbindet mehrere stimulierende Komponenten miteinander: Das Saugen der süß schmeckenden Muttermilch, der Hautkontakt, das Halten und die Nähe zur Mutter wirken sich positiv auf den Säugling aus. Untersuchungen zeigen, dass Stillen analgetisch effektiver wirkt als das Verabreichen von Saccharose. Betrachtet man allerdings nur die Verabreichung von Muttermilch ohne den Stillvorgang, ist die Schmerzlinderung weniger stark ausgeprägt als bei der Gabe von Saccharose. Deshalb sollte die Flaschenfütterung in diesem Falle nicht dem Stillen gleichgestellt werden.

Um während einer Intervention eine Schmerzlinderung durch das Stillen zu erreichen, muss bereits einige Minuten vor der Intervention damit begonnen werden. Wichtig ist auch, dass sowohl während der Intervention als auch noch einige Minuten danach weiter gestillt wird. Die Position des Kindes sollte so gut wie möglich den Bedürfnissen von Mutter und Kind angepasst werden. Frühere Bedenken, dass Säuglinge durch diese Methode das Stillen mit Schmerzen in Verbindung bringen, scheinen nicht begründet zu sein.

Eine Alternative zum Stillen stellt das nicht nutritive Saugen und die Gabe von 20-%iger Saccharose dar. Die Dosierung der Saccharoselösung beträgt 0,2 ml/kg/KG. Die Menge wird in einer Mantoux-Spritze aufgezogen, in eine Backentasche gegeben, und der Säugling kann genüsslich am Schnuller oder am Finger der Mutter saugen. Durch die orotaktile Stimulation werden die körpereigenen Endorphine freigesetzt, und der Säugling wird dadurch in der Regel sehr ruhig [17, 18]. Säuglinge bis zum 6. Lebensmonat profitieren besonders, danach nimmt die Wirksamkeit dieser Maßnahme kontinuierlich ab.

Lachgas

Die Möglichkeiten der nicht medikamentösen Schmerztherapie sind sehr vielfältig. Nicht immer genügen diese, und die zusätzliche Gabe eines Medikaments ist hilfreich oder gar unumgänglich. Lachgas bietet sich als einfache, sichere und elegante Lösung an. Es ist eine Möglichkeit, die nicht medikamentöse Therapie zu unterstützen.

Lachgas (Distickstoffmonoxid) gehört zur Gruppe der Inhalationsanästhetika. Das Gas wird über die Lungen aufgenommen und eliminiert. Eine Metabolisierung findet nicht statt. Das farb- und geruchlose Gas verdrängt beim Einatmen den Sauerstoff in den Alveolen. Es kann dabei zu einer Diffusionshypoxämie bis hin zum Kreislaufstillstand kommen. Aus diesem Grund darf Lachgas nur in Kombination mit Sauerstoff verabreicht werden. Lachgas hat schmerzlindernde Eigenschaften, es wirkt zentral dämpfend, schwach sedierend, amnestisch und anxiolytisch. Lachgas diffundiert in alle luftleeren Räume. Der Gebrauch bei Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma, einem Darmverschluss oder einer Thoraxverletzung gilt deshalb als absolute Kontraindikation. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Nausea, Schwindel, Benommenheit, Euphorie oder Dysphorie und selten Erbrechen.

In der Schweiz sind mehrere Lachgasprodukte verfügbar (Entonox®, Kalinox®). In beiden Fällen handelt es sich um eine äquimolare Mischung aus 50 % Lachgas und 50 % Sauerstoff. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland heißt die verfügbare Lachgas-Sauerstoff-Mischung Livopan.) Am Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) benutzen wir die Lachgasmischung Kalinox®. Die Gasflaschen sind mit dem dazugehörenden Atemventil, einem sogenannten Self-Demand-Ventil (Unterdruckventil), ausgestattet. Der Patient atmet die Gasmischung über eine Atemmaske ein. Durch die Verwendung des Unterdruckventils steuert der wache Patient seinen Bedarf selbst, wodurch die Gefahr einer Apnoe minimiert wird. Das bedingt einen kooperativen Patienten. Deshalb haben wir am UKBB die untere Altersgrenze bei 3 Jahren festgelegt.

Da die Atemschutzreflexe zum größten Teil erhalten bleiben, hat die Behandlung mit der Lachgasmischung den weiteren Vorteil, dass die Patienten nicht nüchtern sein müssen und es keinerlei Monitorings bedarf. Bei sedierten Patienten (Benzodiazepine/Opiate) sollte in der Praxis von der Verwendung abgesehen werden, da die Gefahr einer Übersedierung besteht [19, 20].

Für eine optimale Lachgasapplikation bedarf es einer passenden Atemmaske und eines Bakterienfilters. Für die Atemmasken haben wir verschiedene Duftstifte zur Verfügung (Vanille, Erdbeer, Schokolade und Banane). Der Patient darf sich einen Duft aussuchen, der in die Maske appliziert wird und den Kunststoffgeruch vermindern soll. Somit verbinden wir die nicht medikamentöse (Ablenkung durch Duft) mit der medikamentösen Therapie. Der Patient atmet die Gasmischung während 4 Minuten bei dicht sitzender Maske ein (Abb. 3). Der Einbezug von Eltern und Patienten in die Prozedur ist wünschenswert. Möglichkeiten sind das Halten der Maske und zusätzliches Ablenken. Sie können zum Beispiel eine Geschichte erzählen und mit dem Kind ins Meer tauchen. Sie werden staunen, wie viele farbige Fische die Kinder sehen …, der Fantasie sind keine Grenzen gesetzt.

Nach 4 Minuten kann mit der Intervention, einer Blutentnahme, Inzision, Fremdkörperentfernung, Fadenentfernung usw. begonnen werden. Die Umgebung soll ruhig sein, da die akustische, sensorische und visuelle Wahrnehmung des Patienten unter Lachgas verstärkt ist. Die Lachgasapplikation endet mit der Intervention. Nach weiteren 4 Minuten ist das Lachgas aus dem Lungenkreislauf größtenteils eliminiert, und der Patient darf ohne weitere Überwachung entlassen werden.

Zusammenfassung

  • Maßnahmen der nicht medikamentösen Schmerztherapie und der Angstminderung haben auch einen gesundheitspräventiven Charakter, indem sie schmerzhafte Interventionen und daraus möglicherweise entstehende Traumatisierungen verhindern können.
  • Viele nicht medikamentöse Therapien können parallel angewandt werden. So ist die Ablenkung eine sehr erfolgreiche und einfache Therapie, die zusammen mit der Comfort-Positionierung und der angstmindernden Sprache angewendet werden kann.
  • Ein ebenso wichtiger Faktor ist die angstmindernde Sprache, die für gewisse Standardsituationen im Voraus geübt und dann praktiziert werden kann (s. Tab. 1).
  • Bei Säuglingen kann das Stillen optimal bei Blutentnahmen oder Impfungen genutzt werden.
  • Der Buzzy® ist ein willkommenes medizinisches Hilfsgerät, welches Ablenkung und Schmerzlinderung mit einer hohen Erfolgsrate vereint.
  • Zur medikamentösen Schmerztherapie verwenden wir eine äquimolare Gasmischung aus 50 % Lachgas und 50 % Sauerstoff. Dies ist eine hervorragende Möglichkeit für Patienten aller Altersgruppen ab 3 Jahren; besonders Teenager lieben die euphorisierende Nebenwirkung.

Trotz eines oft fordernden Praxisalltags werden viele der beschriebenen Methoden ansatzweise bereits ganz intuitiv angewendet. Die nicht medikamentöse Schmerztherapie erfordert Zeit, welche nicht immer vorhanden ist. Versuchen Sie trotzdem aktiv und bewusst, die in diesem Artikel vorgeschlagenen Maßnahmen umzusetzen. Viele Interventionen gelingen letztlich schneller mit Schmerzlinderung als vergebliche Versuche ohne. Am Ende ist das Anwenden geeigneter Zusatzmaßnahmen für die Patienten, ihre Begleitpersonen und nicht zu vergessen auch für uns, das medizinische Personal, viel stressfreier und angenehmer.

Das gemeinsame Ziel, den Schmerz und die Angst im Praxisalltag auf ein Minimum für unsere Patienten zu reduzieren, können wir gemeinsam erreichen.

Wesentliches für die Praxis . . .
  • Viele Interventionen gelingen letztlich schneller mit Schmerzlinderung als vergebliche Versuche ohne.
  • Bei Säuglingen kann das Stillen optimal bei Blutentnahmen oder Impfungen genutzt werden.
  • Der Buzzy® ist ein medizinisches Hilfsgerät, das Ablenkung und Schmerzlinderung mit einer hohen Erfolgsrate vereint. Er stellt eine wichtige Ergänzung zur gängigen nicht medikamentösen und medikamentösen Schmerztherapie dar, z. B. bei einer Splitterentfernung oder einer kapillären Blutentnahme.
  • Zur medikamentösen Schmerztherapie eignet sich eine Mischung aus Lachgas und Sauerstoff für Patienten ab 3 Jahren.


Literatur
1. Kennedy RM, Luhmann J, Zempsky WT (2008) Clinical implications of unmanaged needle-insertion pain and distress in children. Pediatrics 122 (Suppl 3): 130 – 133
2. McNair C et al. (2019) Nonpharmacologic management of pain during common needle puncture procedures in infants: current research evidence and practical considerations: an update. Clin Perinatol 46 (4): 709 – 730
3. Hamilton JG (1995) Needle phobia: a neglected diagnosis. J Fam Pract 41 (2): 169 – 175
4. Birnie KA et al. (2018) Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10. Art. No.: CD005179
5. WHO (2016) Reducing pain at the time of vaccination. Vaccine 34 (32): 3629 – 3630
6. Benedetti F et al. (2007) When words are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience 147 (2): 260 – 271
7. Häuser W, Hansen E, Enck P (2012) Nocebo phenomena in medicine: their relevance in everyday clinical practice. Dtsch Arztebl Int 109 (26): 459 – 465
8. McMurtry CM et al. (2010) When "don’t worry" communicates fear: children’s perceptions of parental reassurance and distraction during a painful medical procedure. Pain 150 (1): 52 – 58
9. Franck LS, Berberich FR, Taddio A (2015) Parent participation in a childhood immunization pain reduction method. Clin Pediatr (Phila) 54 (3): 228 – 235
10. Brenner M (2007) Child restraint in the acute setting of pediatric nursing: an extraordinarily stressful event. Issues Compr Pediatr Nurs 30 (1 – 2): 29 – 37
11. Brenner M (2013) A need to protect: parents’ experiences of the practice of restricting a child for a clinical procedure in hospital. Issues Compr Pediatr Nurs 36 (1 – 2): 5 – 16
12. Sparks LA, Setlik J, Luhman J (2007) Parental holding and positioning to decrease IV distress in young children: a randomized controlled trial. J Pediatr Nurs 22 (6): 440 – 447
13. Canbulat N, Ayhan F, Inal S (2015) Effectiveness of external cold and vibration for procedural pain relief during peripheral intravenous cannulation in pediatric patients. Pain Manag Nurs 16 (1): 33 – 39
14. Inal S, Kelleci M (2012) Buzzy® relieves pediatric venipuncture pain during blood specimen collection. MCN Am J Matern Child Nurs 37 (5): 339 – 345
15. Mendell LM (2014) Constructing and deconstructing the gate theory of pain. Pain 155 (2): 210 – 216
16. Moadad N et al. (2016) Distraction using the Buzzy® for children during an IV Insertion. J Pediatr Nurs 31 (1): 64 – 72
17. Bucsea O, Pillai Riddell R (2019) Non-pharmacological pain management in the neonatal intensive care unit: managing neonatal pain without drugs. Semin Fetal Neonatal Med 24 (4): 101017
18. Cignacco EL et al. (2012) Oral sucrose and "facilitated tucking" for repeated pain relief in preterms: a randomized controlled trial. Pediatrics 129 (2): 299 – 308
19. Annequin D et al. (2000) Fixed 50 % nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures: a French survey. Pediatrics 105 (4): E47
20. Abdelkefi A et al. (2004) Effectiveness of fixed 50 % nitrous oxide oxygen mixture and EMLA cream for insertion of central venous catheters in children. Pediatr Blood Cancer 43 (7): 777 – 779


Autoren
Andrea Furlano, Sandra Jeker, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Basel

Korrespondenzadresse
Andrea Furlano

Expertin Anästhesie-Pflege NDS HF & Pain-Verantwortliche UKBB
Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB)
Spitalstrasse 33
4031 Basel
E-Mail: andrea.furlano@ukbb.ch

Interessenkonflikt: Die Autorinnen geben an, dass kein Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Beitrag besteht.

Dieser Artikel erschien zuerst in der Zeitschrift PÄDIATRIE 3/2020 (Rosenfluh Publikationen AG). Der bearbeitete Nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor.


Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2021; 92 (4) Seite 84-88