Unter "pränataler Prävention" ist ein Netzwerk zu verstehen, das die verschiedenen Arbeitsfelder bereits vor und rund um die Geburt erfasst und eine gemeinsame Zielsetzung zu koordinierter Zusammenarbeit hat. Wie lässt sich das in der Praxis umsetzten?

Frühe Hilfen müssen mehr beinhalten als präventiven Kinderschutz

In den letzten Jahren haben Vernachlässigung von Kindern und Kindesmisshandlung große mediale Aufmerksamkeit hervorgerufen und zu verschiedenen politischen Interventionen geführt. Dabei sind diese medienwirksamen Themen nur die Spitze des Eisbergs. Viel bedeutsamer sind Lieblosigkeit, emotionale Vernachlässigung, Desinteresse und die fehlende Wahrnehmung kindlicher Bedürfnisse und Interessen. Durch – vorsichtig ausgedrückt – andere gesellschaftliche Schwerpunkte haben wir es mit einem systembedingten Wegverwalten von Kindern in einem Wirrwarr von Zuständigkeiten zu tun.

Durch den Fokus auf Kinderschutz hat die Thematik in letzter Zeit eine zu einseitige Färbung erhalten, denn es geht um mehr als das Verhindern von Vernachlässigung und Misshandlung: Es geht um das Achten und Erkennen der Bedürfnisse unserer kleinsten und sich nicht selbst artikulierenden Mitbürger. Dabei sind die wesentlichen Gesichtspunkte die Bindung, Beziehung, Sicherheit und Gesundheit.

Spektakuläre Fälle des Versagens von Hilfsangeboten wie im Falle des Bremer Jungen "Kevin" haben weitreichende Folgen gehabt und zu einer Aufmerksamkeitssteigerung (awareness) geführt, die 2005 zum Gesetz zur Weiterentwicklung der Kinder- und Jugendhilfe (KICK), 2007 zum Aktionsprogramm Frühe Hilfen für Eltern und Kinder und soziale Frühwarnsysteme und schließlich 2007 zur Gründung des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen (NZFH) durch das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend geführt. In der Folgezeit kam es zur Ausweitung der Aufgabenbereiche des NZFH in mehreren Förderphasen und schließlich 2012 zum Bundeskinderschutzgesetz, welches im Kern das Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG) enthält und uns als Pädiater damit unmittelbar involviert. Die Zielsetzung der Gesetzgebung liegt nicht nur in der Unterstützung der Eltern in der Erziehung, sondern auch im Erkennen von Risiken für die Entwicklung von Kindern und einer Kindeswohlgefährdung. Eine bessere und verbindliche Zusammenarbeit von Kinder- und Jugendhilfe und Gesundheitssystem soll Säuglinge und Kleinkinder aus besonders belasteten Familien vor Vernachlässigung und Misshandlung schützen. Dazu ist in den letzten Jahren u. a. durch den Einsatz von Familienhebammen, durch verpflichtende Vorsorgen und andere Maßnahmen viel geschehen.

Institutionalisierte Fremdbetreuung und Bindungsforschung

Nicht nur Kindsmisshandlung und -vernachlässigung, sondern auch die enorme Zunahme von Verhaltensstörungen und Auffälligkeiten wie Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität müssen Anlass geben, über Erziehung und Elternrollen allgemein, aber auch über die politisch führenden Ziele des Erhalts einer mütterlichen Berufstätigkeit und den Anspruch auf einen Krippenplatz für alle nachzudenken. Wie können die sprichwörtlichen 800.000 Krippenplätze mit den Ergebnissen der Bindungsforschung in Einklang gebracht werden?

Unter dem Eindruck eines staatlich organisierten und gewollten "Wegverwaltungssystems" von Kindern ist es besonders wichtig, immer wieder auf das elementare menschliche Bedürfnis nach Bindung und Sicherheit hinzuweisen. Die Ergebnisse aus der Bindungsforschung weisen darauf hin, wie groß die Bedeutung einer "sicheren Basis" für die Entwicklung psychischer Sicherheit von Kindern und als Voraussetzung für seelische Gesundheit ist [1]. Was inzwischen längst wissenschaftliches und pädagogisches Allgemeingut geworden ist, wird in seiner Konsequenz für weite Bereiche der Betreuung von Kindern von der Geburt an nicht in die Alltagspraxis umgesetzt, auch nicht von den Institutionen, die sich das Kindswohl besonders auf die Fahnen geschrieben haben.

Bindung als Gefüge psychischer Sicherheiten ist von eminenter Wichtigkeit für die emotionale Organisation des ganzen späteren Lebens. Verlässlich reagierende Bezugspersonen und der feinfühlige Umgang mit Kindern führen zu einer stabilen Grundlage früher Erfahrungen und beeinflussen das ganze weitere Leben. Dabei muss heute besonders auch die wichtige Rolle der Väter als Beistand und Mentoren betont werden. Diese andersartigen Erfahrungen, die Kinder mit Vätern bzw. Männern machen, gehen in unserer "vaterlosen Gesellschaft" häufig unter. Selbst wenn in den Einrichtungen auf dem Papier optimale Betreuungsschlüssel vorgesehen sind, sieht die Realität durch Krankheit, Schwangerschaft, Weiterbildung etc. völlig anders aus.

Wir sind als Kinderärzte und Anwälte kindlicher Bedürfnisse in der Pflicht, hiervor nicht die Augen zu verschließen und diesen eklatanten Widerspruch zwischen Anspruch und Wirklichkeit immer wieder anzumahnen.

Interprofessionelle Qualitätszirkel zur frühen Kindheit

Bei dem Wunsch nach Vernetzung (wie auch bei den Schwierigkeiten damit) stehen die Ärzte ganz oben auf der Liste der gewünschten Kooperationspartner. Mancherorts haben sich daher, teils unter der Federführung der kassenärztlichen Vereinigungen [2], Qualitätszirkel gebildet, die die in diesem Bereich tätigen Menschen an einen Tisch bringen sollen: von Hebammen, Sozialpädagogen, Sozialarbeitern, Mitarbeitern öffentlicher und konfessioneller psychosozialer Dienste, Familienhelfern, Kinderkrankenschwestern bis hin zu Psychologen und Ärzten. Voraussetzung ist die Bereitschaft, aus der eigenen Tätigkeit Arbeitsfelder und Erfahrungen zu teilen, sich fachlich auszutauschen und möglichst konkrete Fallarbeit zu leisten. Externe Kompetenz kann durch Referenten hinzugewonnen werden. Erfahrungsgemäß besteht ein erheblicher Informationsbedarf zu den jeweiligen regionalen Angeboten, die für den konkreten Umgang mit Eltern und ihren Babys hilfreich sein können. Denn nur im Dialog können institutionelle und personelle Defizite erkannt und bearbeitet werden, um eine angemessene Betreuung der Familien/Alleinerziehenden, bei denen besonderer Bedarf besteht, insbesondere bei psychisch Kranken, zu leisten. Leider haben solche Qualitätszirkel bislang keine weite Verbreitung gefunden, oder Initiativen sind bereits wieder versandet.

Vermeidung von Abhängigkeiten: Our first job is to teach!

Das Ziel ist die Verselbständigung der Familien, nicht Schaffen von Abhängigkeiten. Als Problemfelder sind zu benennen, dass es heute keine verlässlichen Vorbilder angemessener Kindererziehung gibt, dass die Kenntnisse, welche Fertigkeiten und Fähigkeiten zum Aufbau der Mutter-Kind-Beziehung notwendig sind, rudimentär sind. Oft besteht eine ambivalente Haltung zur Schwangerschaft oder eine unrealistische Vorstellung von Mutterschaft. Der Wunsch nach eigener Bedürfnisbefriedigung führt nicht selten zu einer Abwertung der Belange des Kindes. Und immer wieder begegnen wir einem hohen Maß an eigener Hilfebedürftigkeit der jungen Mütter. Im Grunde ist es zu bedauern, dass die elementaren Kenntnisse zur Kindererziehung ebenso wenig im Lehrplan aller Schulen enthalten sind wie der Umgang mit Krankheit und basalen Kenntnissen zur Gesunderhaltung. Hier müsste die primäre Prävention ansetzen!

Denken Schwangere nur bis zur Geburt?

In der Regel haben die werdenden Mütter in der Zeit des Mutterschutzes oder möglicherweise schon in der ganzen Schwangerschaft viel Zeit. Insofern ist es traurig, wenn diese Zeit nicht genutzt wird. Als Erste erfahren die die Schwangerschaft feststellenden Kollegen davon, und es wäre ihre Aufgabe, sich das Thema der pränatalen Beratung zu eigen zu machen, denn wie sind die Schwangeren sonst erreichbar? Wenn, etwa auf berufspolitischen Veranstaltungen der Gynäkologen, auf diese Schlüsselrolle hingewiesen wird, so stößt man auf Unverständnis. Seitens mancher Gynäkologen kommen immer mal abwertende Bemerkungen in dem Sinne, dass Schwangere sich nur über ihre Striae und ihr Chloasma beunruhigen, nicht über ihre zukünftige Elternrolle: "Das Kind muss erst einmal da sein und gesund, dann sehen wir weiter."

Pränatale Prävention und vorgeburtliche Kindswohlgefährdung

Die Wurzeln zu reflektierter Elternschaft werden in der Schwangerschaft gelegt. Durch den fehlenden Austausch nicht nur mit den Gynäkologen, sondern auch mit vielen Kinderärzten, die nicht bereit sind, pränatal Gespräche mit den werdenden Eltern zu führen, werden enorme Chancen verpasst. Auch Schwangerschaftsberatungsstellen klagen über eine fehlende Bereitschaft der Gynäkologen zum Dialog: Vielleicht liegt es am fachärztlichen Selbstverständnis: "Sozialgynäkologie" gibt es noch nicht – im Gegensatz zur Sozialpädiatrie und Sozialpsychiatrie. Dabei gibt es neben den "weichen" Themen auch harte, wie etwa eine "vorgeburtliche Kindswohlgefährdung", nicht nur durch Nikotin, Alkohol und Drogen. Leider ist hier ein rechtlicher Rahmen zum Handeln nicht gegeben und alle Beteiligten müssen sich selbst in der Verantwortung sehen.

Demographischer Wandel

Innerhalb von 40 Jahren hat sich das durchschnittliche Alter der Mutter bei der Geburt um 5 Jahre, von 26 auf 31 Jahre, verschoben. Dabei bricht die Mitte, es gibt sehr junge und recht alte Schwangere [3]. Vor allem sehr junge Mütter sind nicht gut erreichbar, sie fühlen sich in Schwangerschafts- und Geburtsvorbereitungskursen nicht gut aufgehoben und wollen nicht in die "etablierten" Angebote. Der Zuweisungsweg zur Beratung erfolgt meist über Mundpropaganda, so gut wie nie von den Gynäkologen. Allerdings sind die Mittel aus der Bundesstiftung Mutter und Kind [4] unter den Schwangeren sehr bekannt. Der Zugang dazu erfolgt über die Beratungsstellen, also letztlich über das Geld. Die Beratung wird dann nebenbei "mitgenommen", diese Chance gilt es auch zu nutzen.

Gynäkologen als Kooperationspartner

Pränatal kann viel bewirkt und Schlimmes verhindert werden, wenn man sich der Aufgabe stellen will. Themen sind neben den ganz normalen Erwartungen und Anforderungen einer normalen Schwangerschaft zum Beispiel das erhebliche Risiko einer Kinderwunschbehandlung, wenn die Beziehung zum realen Kind an der Realität scheitert. Außerdem muss über den Umgang mit "Familiengeheimnissen", etwa bei einer Samenspende, und deren Folgen für die psychische Gesundheit, eingehend gesprochen werden. Die psychischen Folgen nach Frühgeburt, Notsectio, sogar nach Kaiserschnitt oder wenn die Geburt allgemein nicht so wird, wie man es sich vorgestellt hat, sind beträchtlich. Bislang funktioniert die Kommunikation nicht oder nur einseitig. Selbst im Bereich der Pränataldiagnostik, in dem es doch logisch ist, dass diejenigen, die hinterher mit den Folgen konfrontiert werden, einbezogen werden müssen. Frauen mit auffälligen Pränatalbefunden haben nach dem neuen Schwangerschaftskonfliktgesetz ein Recht, in Beratungsstellen vorstellig zu werden. In der Praxis sind jedoch keine Veränderungen festzustellen. Dazu kommt, dass Kommunikation nur "von Mensch zu Mensch" funktioniert und nicht mit in die Hand gedrückten Flyern. So sind Gynäkologen, Hebammen und Beratungsstellen die ersten, die mögliche Probleme sehen – sie gilt es einzubeziehen.

Frühen Hilfen sollen nicht zu "zu späten" Hilfen werden

Kinder- und Jugendärzte werden in aller Regel erst mit vollendeten Tatsachen konfrontiert, obwohl diese im Vorfeld bekannt und besser abgesprochen worden wären. Nichts sprengt den Rahmen einer Sprechstunde mehr und hinterlässt allseitige Unzufriedenheit, als wenn ein zur U3 erstmalig angemeldetes Kind sich als ein Neugeborenes mit M. Down und vielfältigen Problemen erweist. Warum erfahren wir nicht vorher davon?

Krankheitswissen allein reicht nicht; wir Ärzte müssen die vielen Beratungsangebote und Hilfsmöglichkeiten kennen, mit dem Ziel einer bereits vorgeburtlich einsetzenden Hilfe: die "pränatale Prävention". Wenn man mit Klinikern darüber spricht, scheint alles perfekt: Denn hier sprechen heute in aller Regel die Geburtshelfer mit den Neonatologen im Vorfeld. Klinikgeburten werden medizinisch zwar gut versorgt, die psychosozialen und psychischen Umstände sind nicht bekannt. Oft wissen aber Mütter noch nicht einmal bei Entlassung, wer sie weiter betreuen kann. Die Verweilzeiten in den Kliniken werden immer kürzer, und die sich postpartal stellenden Fragen kommen dann erst daheim. Hebammen sehen Probleme früher, unmittelbarer und mit ganz anderem Vertrauen als Ärzte und haben das große Plus der aufsuchenden Betreuung. Nun drohen die in den letzten Jahren erzielten Fortschritte in vielen Gegenden durch einen eklatanten Hebammenmangel wieder verloren zu gehen.

Vorgeburtliches Kennenlernen beim Pädiater: auch eine Form der Transition

In 30 Jahren niedergelassener pädiatrischer Tätigkeit ist es mir nur ein einziges Mal passiert, dass ein älteres Ehepaar um einen Termin ersucht hat, um über die weitere Betreuung und die gegenseitigen Erwartungen bei einer M.-Down-Schwangerschaft zu sprechen. Das Paar hatte sich gegen einen Schwangerschaftsabbruch entschieden. Dabei sollte eigentlich selbstverständlich sein, dass man sich bei erwarteten Besonderheiten vorher schon mal kennenlernt, es nimmt die Schwellenangst und das Gefühl, ausgeliefert zu sein.

Einen Einstieg in die pränatale Beratung könnte die Einverständniserklärung für das CF-Screening sein, die zwingend von einem Arzt gegengezeichnet werden muss. Bei den Hebammen in meiner Umgebung hat es sich herumgesprochen, dass die werdenden Eltern sich beizeiten um eine pädiatrische Betreuung bemühen und in der Praxis vorstellig werden, als formale "Eintrittskarte" kann dabei das CF-Screening dienen. Denn wer kann darüber besser aufklären als der Pädiater? Die Folgen sind überaus positiv: Man kennt sich bereits, kann eine kleine Sozialanamnese machen, erspart sich bei der ohnehin überfrachteten U3 unnötige Formalien und kann sich ganz der frühen Eltern-Kind-Beziehung widmen.

Was können wir konkret tun, wer soll was leisten?

Das nationale Zentrum Frühe Hilfen finanziert bundesweit flächendeckend sogenannte Netzwerkkoordinatoren. Sie haben sogar den gesetzlichen Auftrag für die Koordination vieler der genannten Aufgaben. Drei "Kernkompetenzen" wurden definiert [5]:
  • Die Netzwerkkoordinatoren verstehen die Entwicklungen und Diskurse in den Frühen Hilfen und können diese ins Netzwerk einbringen, vertreten und an die konkreten Bedingungen vor Ort anpassen.
  • Sie entwickeln ein professionelles Verständnis von Netzwerken und können dies in die Vernetzungsarbeit einbringen.
  • Sie sollen als "Übersetzer" und "Brückenbauer" zwischen den Systemen, Einrichtungen und Fachkräften aktiv sein.

Das scheint, obwohl schon jahrelang vorhanden, noch sehr in den Anfängen zu stecken und örtlich mit erheblichen Startschwierigkeiten verbunden zu sein. Vieles ist auf dem Papier vorhanden, aber örtlich noch nicht angekommen, so ist der pädiatrische "Anhaltsbogen zur Einschätzung des psychosozialen Unterstützungsbedarfes" des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen [6] bei den Pädiatern noch unbekannt, ebenso wie andere Materialien, z. B. des Arbeitskreises Neue Erziehung [7]. Es hat auch keinen Sinn, mehr oder weniger zufällig eintreffende Flyer der verschiedenen Angebote im Schrank liegen zu haben, die dann schnell nicht mehr aktuell oder vergriffen sind.

Folgender konkreter Wunsch hat sich allerorten feststellen lassen: Was wir als betreuende Ärzte brauchen, ist eine zentrale, aber örtliche Rufnummer für alles, was die Frühen Hilfen in weiterem Sinne betrifft, besetzt mit einer kompetenten Person, die wirklich erreichbar ist und die Angebote im Blick hat. Ein DIN-A5-Bogen mit eben dieser Nummer, aber auch allen wichtigen Adressen, als Tischvorlage für die Ärzte und zur Einlage ins Gelbe Heft sollte allen Eltern mit dem Gelben Heft überreicht werden. Ob heute eine internetbasierte Lösung besser wäre, die schnell aktualisiert und jederzeit verfügbar ist, kann vor Ort diskutiert werden, muss aber gepflegt sein. Das sollte definitionsgemäß die Aufgabe der Netzwerkkoordinatoren des NZFH sein.

Wesentliches für die Praxis . . .
  • Die Notwendigkeit für Frühe Hilfen ist häufig bereits in der Schwangerschaft absehbar. Hilfsangebote, deren Notwendigkeit sich erst nach langen Um- und Irrwegen nach der Geburt zeigt, kommen oft zu spät.
  • Unter "pränataler Prävention" ist ein Netzwerk zu verstehen, welches die verschiedenen Arbeitsfelder bereits vor und rund um die Geburt erfasst und eine gemeinsame Zielsetzung zu koordinierter Zusammenarbeit hat. Die Kooperation mit Schwangerschaftsberatungsstellen, Hebammen, Gynäkologen und Geburtskliniken steht im Vordergrund.
  • Eine besondere Verantwortung kommt dabei den die Schwangerschaft diagnostizierenden und betreuenden Gynäkologen zu, denn diese können die Weichen stellen und auch den Kontakt zum weiterbetreuenden Pädiater herstellen oder wenigsten vorschlagen. Dieser Gedanke einer Transition sollte fest verankert werden.
  • Derzeit gestaltet sich die Kooperation der Frauenärzen mit den Hebammen, den Schwangerschaftsberatungsstellen, der Jugendhilfe, aber auch mit den nachbetreuenden Kinder- und Jugendärzten schwierig.
  • Es sollte die Aufgabe und die organisatorische Verantwortung der flächendeckend eingeführten Netzwerk-Koordinatoren des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen sein, im Sinne der Kinder und ihrer Familien eine interdisziplinäre Zusammenarbeit in festen Arbeitskreisen zu etablieren und, wo vorhanden, zu verbessern.

Literatur:
1. hierzu u. a.: Karin Grossmann K, Grossmann KE (2012) Bindungen – das Gefüge psychischer Sicherheit. Klett-Cotta, Stuttgart
2. https://www.fruehehilfen.de/fileadmin/user_upload/fruehehilfen.de/pdf/NZFH-Interprofessionelle-Qualitaetszirkel-Fruehe-Hilfen-Flyer.pdf
3. Nolte SH (2020) "Späte Mutterschaft": Eltern werden älter. Deutsche Hebammenzeitschrift DHZ 72: 20 – 24
4. www.bundesstiftung-mutter-und-kind.de
5. Kompetenzprofil NetzwerkkoordinatorInnen Frühe Hilfen (2013) Publikation NZFH www.fruehehilfen.de/qualitaetsentwicklung-fruehe-hilfen/qualifizierung/kompetenzprofile/
6. www.bzga.de/infomaterialien/fruehe-hilfen/praxishilfen-fuer-fachkraefte/paediatrischer-anhaltsbogen-zur-einschaetzung-von-psychosozialem-unterstuetzungsbedarf-u3-u6/
7. www.ane.de


Korrespondenzadresse
© Angelika Zinzow
Dr. Stephan Heinrich Nolte

Alter Kirchhainer Weg 5
35039 Marburg/Lahn
Tel.: 0 64 21/16 22 66
Fax: 0 64 21/16 23 66

Interessenkonflikt: Der Vortrag, dem das Manuskript zugrunde liegt: "Interdisziplinäre Qualitätszirkel "Frühe Hilfen" – wie erreichen wir die Richtigen?" auf der Fachtagung "Frühe Hilfen" des Hessischen Sozialministeriums, Bad Nauheim, vom 25. 5. 2019 wurde von der Hessischen Arbeitsgemeinschaft zur Gesundheitsförderung e. V. mit 400 Euro honoriert.


Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2020; 91 (3) Seite 178-182