Sind behinderte Kinder häufiger von Infektionskrankheiten betroffen? Benötigen sie eine andere Therapie? Worauf ist zu achten? Antworten auf diese Fragen hat Dr. Maximilian Mauritz. Er ist auch Koordinator der S1-Leitlinie zur "Behandlung von unteren Atemwegsinfektionen von Kindern und Jugendlichen mit schweren neurologischen Beeinträchtigungen".
Sind behinderte Kinder und Jugendliche häufiger von Atemwegsinfektionen betroffen?
Dr. Maximilian Mauritz: Kinder und Jugendliche mit schwerer Mehrfachbehinderung (engl. severe neurological impairment), also etwa Patientinnen und Patienten mit schwerer Cerebralparese, neurodegenerativen Erkrankungen, Enzephalopathien, syndromalen Erkrankungen, progredienten Muskel- oder Stoffwechselerkrankungen, sind tatsächlich häufiger von Infektionskrankheiten betroffen. Insbesondere sind hierbei die unteren Atemwege betroffen (engl. lower respiratory tract infections) [1].
Die Gründe für die erhöhte Rate und Schwere dieser Infektionen sind komplex und multifaktoriell. Im Vordergrund stehen hierbei die eingeschränkte Sekretclearance (geringerer Hustenreiz, ineffektives Husten), aber auch Faktoren wie restriktive Lungenfunktionsstörungen, z. B. durch eine ausgeprägte Skoliose, die Entwicklung von Dys- und Atelektasen sowie Mikro- und Makroaspirationen aufgrund von Dysphagie, Krampfanfällen oder gastroösophagealem Reflux. Durch diese Faktoren besteht bei solchen Patientinnen und Patienten eine erhebliche Morbidität und ein – im Vergleich zu gesunden Kindern – erhöhtes Mortalitätsrisiko bei Infektionen der unteren Atemwege [2]. Zudem ist bei Kindern und Jugendlichen mit schwerer Mehrfachbehinderung eine erhöhte Rate an assoziierten Komplikationen zu erwarten.
Neben Infektionen der unteren Atemwege sind diese Patientinnen und Patienten auch von einer vermehrten Rate an Infektionen der oberen Atemwege, z. B. Otitis media und Sinusitis, betroffen [3]. Dies ist beispielsweise durch die oftmals veränderte Belüftung der Nasennebenhöhlen und des Mittelohres bei syndromalen Erkrankungen oder einliegender Trachealkanüle bedingt. Diese Infektionen sollten bei unklarem Fieberfokus oder schmerzbedingter Unruhe mit bedacht werden, da sich viele der betroffenen Kinder und Jugendlichen nicht gezielt zu ihren Beschwerden äußern können.
Benötigen diese Kinder eine andere Therapie als sonst gesunde Kinder und Jugendliche?
Neben den klassischen viralen und bakteriellen Erregern von unteren Atemwegsinfektionen kommen bei Kindern und Jugendlichen mit schwerer Mehrfachbehinderung zusätzlich Infektionen durch gramnegative oder anaerobe Bakterien in Betracht. Diese können durch Fehlbesiedelung des Nase-Rachen-Raumes bzw. des Tracheostomas oder (Mikro-)Aspirationen aus dem Mundraum entstehen.
In der aktuellen Leitlinienempfehlung für die Behandlung unterer Atemwegsinfektionen bei o. g. Patientinnen und Patienten [4] sprechen wir uns für eine rationale Erweiterung der initialen Therapie mit einem Aminopenicillin durch einen Betalaktamaseinhibitor (BLI) aus (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure enteral oder Ampicillin/Sulbactam intravenös).
Nur bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten, Kindern und Jugendlichen mit chronischer Lungenerkrankung und Tracheotomierten Patientinnen und Patienten mit häufig rezidivierenden unteren Atemwegsinfektionen sollte initial schon eine intravenöse Therapie mit Piperacillin/Tazobactam erfolgen. Eine Erweiterung der Therapie aufgrund von Besiedelung mit multiresistenten Bakterien (MRSA, MRGN) sollte primär auch nur bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten erfolgen. Vor Einleitung der Therapie sollte zudem möglichst tiefes Atemwegssekret zur Untersuchung auf pathogene bakterielle Erreger in Form von Sputum bzw. von trachealem Absaugsekret gewonnen werden. Die Untersuchung von Rachenabstrichen auf Atemwegsviren kann zur Differenzialdiagnostik und Kohortierung von Patientinnen und Patienten auf Station sinnvoll sein.
Unterstützend sollte immer eine adäquate symptomatische Therapie mit Fokus auf Sekretmanagement durch physiotherapeutische Atemtherapie und – wenn indiziert – Maßnahmen zur Atemunterstützung erfolgen. Bei starker Atemnot sollte eine medikamentöse Dyspnoebehandlung erfolgen, z. B. mit regelmäßiger Gabe starker Opioide, die dieAtemarbeit verbessern.
Was können wir tun, wenn diese Therapien nicht wirksam erscheinen?
Bereits bei Beginn der Therapie sollte ein "Antibiotic Timeout" zur Überprüfung der Indikation und Evaluation der Therapie nach 48 – 72 Stunden geplant werden. Hierbei sollte unter laufender antibiotischer Therapie insbesondere die Frage "Wie wahrscheinlich ist eine bakterielle Infektion?" geklärt werden. Bei fehlenden Hinweisen für eine bakterielle Atemwegsinfektion, etwa bei Virusnachweis, guter Klinik und anhaltend niedrigen Entzündungswerten, sollte die antibiotische Therapie spätestens dann abgesetzt werden.
Bei Zustandsverbesserung unter der Therapie sollte zum "Antibiotic Timeout" die Therapie an die nachgewiesenen Erreger angepasst werden und nach Möglichkeit die intravenöse antibiotische Therapie auf enterale Therapeutika umgestellt werden.
Grundsätzlich ist bei fehlendem klinischen Ansprechen auf die initiale antibiotische Therapie vor einem Umsetzen (oder Eskalation) immer auch zu diskutieren, ob das fehlende klinische Ansprechen nicht andere Gründe hat (insbesondere unzureichendes Sekretmanagement), sodass durch eine Verbesserung der symptomatischen Behandlung die Situation der Patientinnen und Patienten unabhängig von der laufenden Therapie verbessert werden kann. Nach Eingang mikrobieller Ergebnisse sollte die Therapie nach Antibiogramm fokussiert und ggf. optimiert werden (etwa verlängerte Infusionsdauer bei Nachweis von Pseudomonas spp.).
Nur bei deutlicher Zustandsverschlechterung unter der Therapie wird eine Erweiterung des gramnegativen Spektrums der Therapie empfohlen: Bei initialer Therapie mit Aminopenicillin plus BLI sollte die Therapie dann auf Piperacillin/Tazobactam umgestellt werden; eine initiale Piperacillin/Tazobactam-Therapie sollte z. B. durch die zusätzliche Gabe von Tobramycin oder Fosfomycin erweitert werden oder z. B. auf Ceftazidim und Tobramycin umgestellt werden [4]. Die Therapie, die sich als klinisch wirksam erweist, sollte in der Regel nicht länger als 7 Tage erfolgen; bei komplizierten Pneumonien oder Bronchiektasen ist eine längere Therapie indiziert.
Welche Folgen können eine zu breite oder zu lange antibiotische Therapien für diese Patientinnen und Patienten haben?
Die erhöhte Prävalenz von Besiedelung mit gramnegativen oder multiresistenten Erregern [5] bedingt oftmals eine Unsicherheit, inwieweit diese Besiedlung eine andere Auswahl der initialen Antibiotikatherapie erforderlich macht. Ein zu großzügiger Einsatz sehr breit wirksamer oder sehr langer antibiotischer Therapien erhöht allerdings den Selektionsdruck auf multiresistente Bakterien. Das oben beschriebene Regime erfasst die häufigsten Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptokokken der Gruppe A und Methicillin-empfindlicher S. aureus, mit Ausnahme von Mycoplasma spp.), erfasst aber auch einen großen Teil möglicher gramnegativen und anaerober Erreger mit geringerem Selektionsdruck als z. B. Cephalosporine, Carbapeneme oder Fluorchinolone (letztere auch mit geringerem Wirkungsspektrum).
Durch die frühzeitige Umstellung auf enterale Therapien kann zusätzliches Leid durch wiederholte (frustrane) Venenpunktionen vermieden und der Krankenhausaufenthalt ggf. verkürzt werden. Bei Kindern und Jugendlichen, bei denen immer wieder oral zu verabreichende Medikamente nicht wirksam waren, kann die frühzeitige Implantation eines zentralen Venenzugangs (z. B. Port-Katheter) für die Patientinnen und Patienten sowie alle ansonsten Beteiligten eine Erleichterung sein.
Welche Maßnahmen können präventiv wirken?
Besonders bei schwerer Grunderkrankung oder rapidem Krankheitsprogress können grundlegende Vorsorgemaßnahmen bei Kindern und Jugendlichen mit schwerer Mehrfachbehinderung zu kurz kommen. Die Vervollständigung des Impfstatus – inklusive RSV-Prophylaxe und der saisonalen Immunisierung gegen Influenza – schützt grundsätzlich vor schweren Verläufen bakterieller und viraler Atemwegserkrankungen.
Für Kinder und Jugendliche mit chronischer neurologischer Grunderkrankung besteht zudem eine Indikation zur sequenziellen Impfung gegen Pneumokokken mit 13- oder höher valentem Konjugatimpfstoff, gefolgt vom 23-valentem Polysaccharidimpfstoff ab dem zweiten Lebensjahr. Für die Teilnahme an regelmäßigen Zahnvorsorgeuntersuchungen gibt es Hinweise für präventive Effekte auf die Inzidenz von Pneumonien [6], in der Praxis sind diese aufgrund der fehlenden Versorgungsstrukturen für diese Patientinnen und Patienten aber oft schwer umzusetzen.
Für die Anwendung enteraler antibiotischer Prophylaxen gibt es für Patientinnen und Patienten mit schwerer Mehrfachbehinderung keine verlässlichen Daten, zurückliegende antibiotische Therapien führen wahrscheinlich durch negative Effekte auf das Mikrobiom im Sinne einer Dysbiose zu häufigeren Infektionen [6]. Bei vermehrten Infektionen der unteren Atemwege durch gramnegative Bakterien kann allerdings zur Prophylaxe oder auch Erregereradikation eine Inhalation z. B. mit Tobramycin oder Colistin in Analogie zu Patientinnen und Patienten mit cystischer Fibrose erwogen werden.
|
|
Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2025; 96 (1) Seite 34-36
