Welcher HbA1c-Wert sollte angestrebt werden: 7,5 % oder eher unter 7 %? Warum hat nicht jedes Kind mit Diabetes eine Insulinpumpe oder einen Sensor? Was bedeutet es, wenn ein Kind Diabetes hat, aber keine Dysglykämie? Antworten auf diese Fragen hat der Kinderdiabetologe PD Dr. Torben Biester aus Hannover.
Früher wurde immer gesagt, der HbA1c-Wert solle nicht zu niedrig sein (angestrebt wurden 7,5 %), weil dies mit dem Auftreten vieler oder schwerer Unterzuckerungen vergesellschaftet sei. Nun bekomme ich immer wieder Briefe von Kinderdiabetologen mit HbA1c-Werten unter 7 %. Gibt es da etwas Neues?
Dr. Torben Biester: Kurz zum Hintergrund: In Zeiten, als eine intensivierte Insulintherapie aus Humaninsulin, NPH-Basalinsulin und ca. 6 täglichen Blutzuckermessungen bestand, war insbesondere die Nacht einer Zeit des Risikos für Unterzuckerungen. Für Unwägbarkeiten in der Insulinwirkung konnten und können Injektionen in "Spritzstellen", also Lipohypertrophien, sorgen.
In den vergangenen 20 Jahren hat eine deutliche Verbesserung der Versorgung unserer Patienten stattgefunden. Neben den Analoginsulinen, die schnell und kurz wirken, gibt es standardisierte Schulungsprogramme für Kinder und Jugendliche. In den Diabetesteams sind fast immer Diabetesberaterinnen und Diabetesberater sowie Psychologinnen und Psychologen, sodass die Behandlung überwiegend im multidisziplinären Setting stattfindet. Zudem sorgen technologische Entwicklungen, wie Insulinpumpe und Glukosesensor, für eine weitere Vereinfachung der Therapie. Somit können stetig mehr Kinder niedrigere Werte und damit auch einen niedrigeren HbA1c-Wert auch ohne Hypoglykämien erreichen. Dies hat sich auch in Registerdaten niedergeschlagen [1].
Daher wird bereits in internationalen Leitlinien ein HbA1c-Ziel von < 7 % empfohlen, wenn der Zugang zu diesen technologischen Möglichkeiten besteht [2].
Warum hat nicht jedes Kind eine Insulinpumpe oder so einen Sensor? Das scheint doch viel einfacher zu sein.
Dr. Torben Biester: Die Nutzung der Diabetestechnologien im Kindesalter nimmt stetig zu, sowohl in Deutschland als auch weltweit. Mehr als 60 % aller Kinder in Deutschland haben eine Insulinpumpe, mehr als 80 % einen Glukosesensor: Pumpe und Sensor sind Standard (www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/user_upload/Gesundheitsbericht_2022_final.pdf). Die Pädiatrie ist hier Vorreiter [3].
Allerdings ist die Verordnung weiterhin an Voraussetzungen geknüpft, die erfüllt sein müssen. Bei der Insulinpumpe sind diese inzwischen sehr weit gefasst. So gibt es bei Kindern im Vorschulalter eigentlich keine Schwierigkeiten mehr, Insulinpumpen zu verordnen. Vorteile sind natürlich die Reduktion der Injektionen, die Flexibilität der Mahlzeiten, weniger Hemmnis der Insulinabgabe bei Betreuungspersonen sowie die deutlich feinere Dosierbarkeit (bis zu 20-fach feiner) gegenüber der Pen-Therapie. Auch bei größeren Kindern und Jugendlichen gibt es mit Ausnahme einer akuten Suizidalität keine richtigen Kontraindikationen, aber ein Antrag muss begründet gestellt werden. Ein deutliches Dawn-Phänomen (Anstieg in der Nacht), wiederholte Unterzuckerungen oder einfach ein zu hoher HbA1c-Wert trotz ausreichender Therapiedurchführung können hier genannt werden.
Der Glukosesensor, der seit 2016 Regelleistung der GKV ist, kann durch Diabetologinnen und Diabetologen verordnet werden, wenn das individuell festgelegte Therapieziel verfehlt wird. Hier kann das Ziel wirklich individuell auf das Kind zugeschnitten werden, allerdings muss auch dieses Nicht-Erreichen bei Verordnung ggf. nachgewiesen werden.
Die Vorteile eines Sensors liegen natürlich in der deutlichen Reduktion der Blutzuckermessungen, der Möglichkeit für Alarme und Warnungen beim Anwender selbst oder auch per Fernübertragung an Betreuungspersonen sowie der integrativen Funktionen in Kombination mit einer Insulinpumpe, sodass eine teilautomatische Therapie mit automatischer, variabler Basalratenfunktion möglich und auch schon verbreitet ist.
Im Beratungssetting können die Daten aus den Geräten retrospektiv ausgewertet werden, um Anpassungen der Therapie oder Verhaltensempfehlungen vornehmen zu können.
Beim Typ-1-Diabetes kann man Antikörper bestimmen. Bei Kindern, die an bestimmten Studien teilgenommen haben, sind diese oft schon bestimmt. Familien berichten, ihnen sei gesagt worden, das Kind hätte schon Diabetes, aber es gäbe keine Dysglykämie. Wie ist das zu verstehen?
Dr. Torben Biester: In den vergangenen Jahren wurden in vielen Gegenden in Deutschland Studien etabliert, die entweder direkt nach der Geburt das genetische Risiko für einen Diabetes untersuchen, oder aber auch nach Diabetesantikörpern suchen. Die Ansätze sind hier unterschiedlich.
Bei den postnatalen Studien geht es um die Bestimmung von HLA-Gruppen, die einen Risiko-Score ermitteln, bis zum 6. Lebensjahr mit hohem Risiko einen Typ-1-Diabetes zu bekommen. Ziel ist es, Kinder zu identifizieren, die für die Teilnahme einer Primärpräventionsstudie in Frage kommen. Die Idee ist hier – wie bei der Erdnussallergie –, durch Exposition geringer Mengen oralen Insulins, eine Immuntoleranz zu erzeugen. Ein weiterer Ansatz ist, das Mikrobiom hinsichtlich einer Immuntoleranz zu beeinflussen [4]. Diese Studien sind aktuell noch nicht beendet, sodass Ergebnisse hinsichtlich des Erfolges noch ausstehend.
Anders sieht es bei den größeren Kindern aus, bei denen nach Antikörpern geschaut wird. Bei Vorliegen von 2 oder mehr Diabetes-assoziierten Antikörpern kann mit einer 95 %-igen Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, bis zum 18. Lebensjahr einen Typ-1-Diabetes zu entwickeln [5].
Aufgrund dieser Erkenntnis hat sich die Klassifikation des Typ-1-Diabetes geändert [6]: Bei Autoimmunität spricht man von einem Typ-1-Diabetes im Stadium 1, aktuell noch ohne Dysglykämie (Tab. 1). Diese Kinder sollten in regelmäßigen Abständen auch diabetologisch gesehen werden, da es neben den reinen Blutzuckerwerten auch Parameter aus dem Glukosesensor gibt, die auf eine baldige Manifestation mit hohen Blutzuckerwerten schließen lassen.
Ziel dieser Untersuchung ist vor allem, die anhaltend hohe Rate der Ketoazidose bei Manifestation von 30 % (konstant in den letzten 20 Jahren) zu senken [7]. Hierzu gibt es auch eine Kampagne der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie (www.diabetes-kinder.de). Alle Kinderärzte werden gebeten, im Rahmen der U6 und U7a die Eltern auf die Symptome eines Diabetes hinzuweisen und einen entsprechenden Flyer mitzugeben. Diese Flyer kann man im Shop des BVKJ bestellen (www.bvkj-shop.de/catalog/product/view/id/2860/s/diabetes-flyer/category/6/) (Abb. 1).
Im Stuttgarter Raum hatte dieser Ansatz großen Erfolg [8].
Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2022; 93 (3) Seite 206-210
