Was tun bei exzessivem Schreien, Schlafstörungen oder Fütter- und Essstörungen im Säuglingsalter? Die Autorinnen stellen die für jedes Störungsbild spezifischen Beratungs- und Behandlungsaspekte dar – mit anschaulichen Fallbeispielen aus der "Ambulanz für Schreibabys" des Kinderzentrums München bzw. der "Schreibaby-Sprechstunde Hamburg".
Dieser Beitrag basiert auf dem Artikel zur Klassifikation frühkindlicher Regulationsstörungen (Hommel/Ziegler) und gibt einen Überblick über die Beratung und Behandlung frühkindlicher Regulationsstörungen. Da im Rahmen eines Artikels eine Vertiefung der möglichen Beratungs- und Behandlungsansätze kaum möglich ist, beziehen wir uns im Folgenden auf die "Integrative Eltern-Säuglings-/Kleinkind-Beratung und Psychotherapie" IESK-B/P [1] und die tiefenpsychologisch fundierte oder psychoanalytische "Säuglings-/Kleinkind-Eltern-Psychotherapie" (fSKEPT, SKEPT und PPiP) [2 – 8].
Die Eltern im Fokus der Beratung und Behandlung
Zur Diagnostik vor bzw. zu Beginn der Beratung und Behandlung siehe Beitrag Hommel/Ziegler. Der Fokus der Beratung und Behandlung liegt zunächst auf der Entlastung der meist sehr erschöpften Eltern. Vorrangig ist daher die psychische Entlastung hinsichtlich Inkompetenz-, Schuld- und Ohnmachtsgefühlen und eine physische Entlastung durch familiäre wie extrafamiliäre Unterstützung. Ebenso wichtig ist die Information, dass die Eltern mit ihrer Erschöpfung und Überforderung nicht alleine sind, da es vielen Eltern von Säuglingen und Kleinkindern genauso geht wie ihnen und dass eine Beratung und Behandlung meist schon nach kurzer Zeit zu erheblicher Entlastung von Säugling/Kleinkind und Eltern, Besserung der kindlichen Symptomatik sowie Entspannung der frühen Beziehung führt (Abb. 1).
Abb. 1: Interaktion und Störungsentwicklung bei frühkindlichen Regulationsstörungen. Schaubild mod. nach Papoušek [9].
Exzessives Schreien im Säuglingsalter
Exzessives Schreien ist aufgrund seines frühen Auftretens nach der Geburt, seiner hohen Prävalenz von 15 – 29 % [10] und der enormen Belastung der Eltern ein sehr häufiger Vorstellungsgrund in der kinderärztlichen Praxis. Insbesondere da die Eltern nach wie vor meist eine Verdauungsstörung oder akute Schmerzen als Ursache annehmen. Diese wechselseitig positiv gelingende co-regulatorische Abstimmung von Säugling und Eltern funktioniert bei exzessiv schreienden Säuglingen und ihren Eltern nicht oder nur sehr kurz. So kommt es zu stundenlangen Schrei- und Quengelphasen, obwohl alle Bedürfnisse erfüllt scheinen. Sogenannte "Schreibabys" haben trotz elterlicher Unterstützung enorme Schwierigkeiten, zur Ruhe zu kommen, und schlafen insbesondere am Tag zu wenig [11]. Die Eltern sind daraufhin verunsichert, fühlen sich oft hilflos und überfordert, sind erschöpft und emotional hoch belastet.
Die Beratung bei exzessivem Schreien in den ersten Lebensmonaten ist zunächst auf eine Entlastung der meist sehr erschöpften Eltern gerichtet. Die psychische Entlastung hinsichtlich Inkompetenz-, Schuld- und Ohnmachtsgefühlen und eine physische Entlastung durch familiäre wie extrafamiliäre Unterstützung sind vorrangig wichtig. Anhand der 24-Stunden-Protokolle wird mit den Bezugspersonen überlegt, wie Übermüdung und Überreizung des Babys vermieden werden können, sodass der Säugling frühzeitiger zur Ruhe und zum Schlafen gebracht werden kann [12 – 14].
Bei einer hoch belasteten Eltern-Kind-Beziehung ist eine integrative, tiefenpsychologisch fundierte oder psychoanalytische Säuglings-/Kleinkind-Eltern-Psychotherapie (IESK-P, fSKEPT, SKEPT, PPiP) indiziert [2 – 8].
Bei sogenannten "Schreibabys" kann es, häufig mehr als bei allen anderen frühkindlichen psychischen Störungen, zu Überlastung, krisenhaften Zuspitzungen und Wut der Eltern auf ihren Säugling/ihr Kleinkind kommen mit der Gefahr des Schüttelns und Misshandlung des Kindes. Bei Verdacht auf solche Überforderungsmomente der Eltern müssen diese dringend auf die Gefahr des Schütteltraumas mit nachfolgend gravierenden neurologischen Störungen des Babys hingewiesen werden [15 – 17].
Sollten Eltern in eine solche Überforderungssituation kommen, sollen sie den Säugling an einem sicheren Ort ablegen (Kinderbett oder auf den Boden), kurz aus dem Kontakt mit dem Kind gehen, auch wenn es schreit, um sich erst selbst zu regulieren und zu beruhigen, bevor sie wieder in den Kontakt mit ihrem Kind gehen. Wenn möglich rufen sie eine dritte Person zur Unterstützung, die sich um den Säugling/das Kind kümmert. Für viele Eltern ist eine solche Überforderungssituation der Auslöser, sich bei den "Frühen Hilfen" oder einer Beratungsstelle Hilfe zu suchen oder sich zum Schutz vor einer Gefährdung des Säuglings kurzfristig akut in einer Kinderklinik aufnehmen zu lassen.
Drei Beispiele aus der Praxis finden Sie im Kasten "Fallvignetten exzessives Schreien".
Drei Fallvignetten exzessives Schreien
Im Rahmen der Beratung profitierten alle Eltern anfangs von der gemeinsamen Betrachtung der 24-Stunden-Protokolle, der Beobachtung der kindlichen Signale und wie sie diese beantworten können, von der Entwicklung neuer Beruhigungsstrategien beim Einschlafen sowie der gegenseitigen Entlastung, wenn es einem Elternteil in der Situation zu viel wird. Eine kurze Krisenintervention mit einigen Terminen reicht bei exzessiv schreienden Säuglingen und ihren Eltern oft aus. Allerdings erfordern Belastungen, wie eine als traumatisch erlebte Geburt, die Frühgeburt eines Kindes, frühe Trennung, Angst um das Überleben, Wachsen und Gedeihen des Kindes und psychische Störungen der Eltern rund um die Geburt meist eine umfänglichere Beratung und eventuell eine Säuglings-/Kleinkind-Eltern-Psychotherapie (SKEPT), um anhaltende Verunsicherung, Belastungen, Ängste und sogenannte "Gespenster im Kinderzimmer" [18] zu verstehen und zu integrieren.
Ziel ist es, die elterlichen intuitiven Fähigkeiten im Umgang mit ihrem Kind wieder verfügbar zu machen, und infolge der dann positiv gelingenden Beziehung zum Säugling in dem Gefühl anzukommen, eine ausreichend gute Mutter bzw. ein ausreichend guter Vater zu sein.
Frühkindliche Schlafstörungen
Frühkindliche Ein- und Durchschlafstörungen sind aufgrund der Prävalenz von 20 – 30 % [19, 20] und der hohen Belastung der Familien ein häufiger Vorstellungsgrund in der kinderärztlichen Praxis. Eltern und Kinder leiden unter massivem Schlafdefizit, Säuglinge und Kleinkinder sind häufig unausgeschlafen und quengelig.
Zur Beratung und Behandlung frühkindlicher Schlafstörungen ist nach dem Ausschluss organischer Faktoren (siehe Artikel Hommel/Ziegler) eine ausführliche Schlafanamnese erforderlich. Dabei wird die Schlafentwicklung des Kindes, die aktuelle Tagesstruktur sowie die Einschlafsituation mit Abendritual und Einschlafhilfen erfasst, sowie die Häufigkeit nächtlichen Erwachens, die Dauer der Wachphasen und die Wiedereinschlafhilfen erfragt. Neben dem nächtlichen Schlaf wird der Tagesrhythmus, die Anzahl und Dauer der "Tagesschläfchen", die Tagesbefindlichkeit sowie das Temperament des Kindes erfasst.
Neben diesen kindlichen Faktoren sollten die familiären Belastungen und Ressourcen bezüglich des Schlafens sowie individuelle, kontext- und kulturspezifische Erwartungen, Vorstellungen und Gepflogenheiten hinsichtlich der Schlafsituation erfragt werden. Das von den Eltern geführte Schlafprotokoll sollte mindestens 5 – 10 Tage umfassen.
In der Beratung bzw. Behandlung wird gemeinsam mit den Eltern ein Ziel bzw. Fokus formuliert, das an die entwicklungsbedingten Fähigkeiten des Säuglings und individuellen Möglichkeiten der Familie angepasst ist.
Ein Beispiel aus der Praxis finden Sie im Kasten "Fallvignetten frühkindliche Schlafstörungen".
Fallvignette frühkindliche Schlafstörungen
Die Eltern von Paul (1 J. 10 Mo.) kommen zur Beratung. Er schläft seit dem 5. Monat nur mit viel Hilfe der Mutter ein, wacht nachts oft auf und ist in der zweiten Nachthälfte 2 – 3,5 Stunden wach, weint heftig und wird auf dem Arm seiner Mutter geschaukelt. Schwangerschaft und Geburt waren problemlos. Er sei von Geburt an auf dem Arm der Mutter in den Schlaf geschaukelt und schlafend abgelegt worden. Aktuell schlafe er abends innerhalb von 15 – 30 Minuten auf dem Arm der Mutter ein und werde anschließend ins Elternbett gelegt. Tagsüber schlafe er 1- bis 2-mal, auch hier werde er in den Schlaf geschaukelt. In den Wachphasen tagsüber sei Paul, im Gegensatz zur völlig erschöpften Mutter, ausgeglichen und zufrieden, könne sich konzentriert alleine beschäftigen und entwickle sich altersgerecht.
Pauls Mutter berichtet von Verzweiflung, Erschöpfung und massiver Wut, die vor allem nachts im Rahmen der stundenlangen Beruhigungsversuche auftreten würden. Ihr Mann könne sie nicht unterstützen, da Paul ihn in der Einschlafsituation nicht akzeptiere. Während des Beratungsgesprächs mit den Eltern spielt Paul sehr ausdauernd, nimmt nach einer kurzen Aufwärmphase offen Kontakt zu den Untersucherinnen auf und sucht zwischenzeitlich die Rückversicherung der Eltern, die seine Signale gut wahrnehmen, liebevoll und kompetent auf seine Bedürfnisse eingehen. Die Mutter berichtet, dass sie als Kind von ihren Eltern nachts alleine im Kinderzimmer schreien gelassen wurde. Die Eltern hätten lediglich vom Flur gerufen. Sie erinnert heftige Angst und Einsamkeitsgefühle und achte daher sehr darauf, dass Paul sich auf keinen Fall einsam und im Stich gelassen fühlt.
Die Auswertung des Schlaftagebuchs (Abb. 2) zeigt nächtliche Wach- und unregelmäßige Schlafphasen. Dies ist ein Hinweis auf eine Störung des Schlafrhythmus. Paul hat vermutlich einen geringeren individuellen Schlafbedarf als die Zeit, die er im Bett verbringt. Dies führt häufig zu Einschlafstörungen, nächtlichen Wachphasen oder sehr frühem Aufwachen. Wir errechneten einen durchschnittliche Schlafbedarf von 11 h (Mittelwert des summierten Schlafs über 24 Stunden von mind. 10 Tagen) und empfahlen, einen geregelten Rhythmus (Nachtschlaf von 22:00 – 7:30, Mittagsschlaf von 13:00 – 14:30) einzuführen, diesen Rhythmus mind. 10 Tage durchzuhalten und Paul zu den vereinbarten Zeiten zu wecken, bis er sich an den neuen Rhythmus gewöhnt hat. Paul nahm den neuen Rhythmus erstaunlich gut an und begann rasch durchzuschlafen (Abb. 3). Danach konnten die Eltern die Einschlafhilfen in kleinen Schritten abbauen, ihn nach dem Einschlafritual ins Elternbett legen und dort in den Schlaf begleiten, was auch mit dem Vater gelang. Beide Eltern erlebten sich durch die positive Veränderung in Pauls Schlafverhalten als deutlich entlastet, selbstwirksamer und kompetenter und konnten sich über seine positive Entwicklung freuen.
Abb. 2: 24-Stunden-Protokoll zu Beginn der Beratung.
Abb. 3: 24-Stunden-Protokoll zum Ende der Beratung.
Fütter- und Essstörungen
Frühkindliche Fütter- und Essstörungen lösen bei Eltern von Säuglingen und Kleinkindern häufig existenzielle Ängste um das Gedeihen und Überleben ihres Kindes aus [21]. Diese Sorgen und Ängste können durch vorausgegangene Schwangerschaftskomplikationen, Frühgeburtlichkeit, zu geringes Geburtsgewicht SGA (small for gestional age) oder medizinische Probleme des Säuglings zusätzlich verstärkt werden.
Da die kindliche Nahrungsverweigerung bei den Eltern zu massiven Ängsten führt, versuchen sie meist auf jede erdenkliche Art, Nahrung in ihr Kind zu bekommen. Es entstehen Teufelskreise von Ablenkung oder Zwang beim Essen, welche bei den Kindern wiederum verstärkte Abwehr auslösen. Die Mahlzeiten sind angespannt, dauern häufig sehr lange, manchmal ist der größere Teil des Tages mit Fütterversuchen ausgefüllt. So bleibt kaum Zeit für ein entspanntes Miteinander in anderen Alltagskontexten.
Meist sehen wir bei frühkindlichen Fütterstörungen ein Zusammenwirken unterschiedlichster organischer, psychischer und interaktioneller Faktoren, die eine Nahrungsverweigerung des Kindes zur Folge haben. Daher muss vor der Beratung bzw. Behandlung unbedingt eine ausführliche organische Untersuchung und Diagnostik stattfinden.
In der Anamnese sollte die gesamte bisherige Essentwicklung erfragt werden: War das Kind eine Frühgeburt und musste in der ersten Zeit per Sonde ernährt werden? Wie verlief die schrittweise Essensanbahnung auf der Frühchenstation/zuhause? Ist das Neugeborene bereits als SGA auf die Welt gekommen und hatte von Beginn an eine Saugschwäche? Hat die Fütterproblematik nach Frühgeburt/Krankheit/Operation begonnen? Hat der Säugling anfangs gut getrunken, aber die Umstellung auf Breikost war schwierig? Oder hat das Kind erst im zweiten Lebensjahr begonnen, sehr selektiv zu essen/das Essen zu verweigern?
Danach sollte die aktuelle Fütter- und Esssituation erfragt werden: Wie lange dauern die Mahlzeiten? Wie häufig wird dem Kind etwas angeboten? Wie klar sind die Hunger- und Sättigungssignale des Kindes? Zeigt das Kind Interesse an bestimmten Lebensmitteln? Würgt oder erbricht das Kind häufig? Wirkt das Kind beim Essen ängstlich/angespannt/panisch? Wie viel Ablenkung findet beim Füttern/Essen statt? Hilfreich hierzu ist ein Fütter- und Essprotokoll, welches die Eltern über mindestens 3 Tage ausfüllen. Hier sollte jedes Nahrungsangebot (Uhrzeit und Dauer) und die gegessene Essensmenge eingetragen werden. Zudem sollte die Fütter-, Ess- und Gedeih-Anamnese der Eltern in ihrer Kindheit sowie deren aktuelle Essgewohnheiten erfragt werden.
Zur Analyse der Eltern-Kind-Interaktion beim Füttern sollten Mahlzeiten vor Ort beobachtet oder gefilmt werden. Ergänzend erstellen die Eltern Homevideos unterschiedlicher Esssituationen im häuslichen Kontext. Zur Einschätzung der Eltern-Kind-Beziehung jenseits der belasteten Mahlzeiten werden Eltern und Kind in anderen Kontexten beobachtet, z. B. beim Spiel, beim Wickeln.
Bei schweren Fütterstörungen mit Gedeihstörung und Sondendependenz ist ein interdisziplinärer Behandlungsansatz im Kontext einer darauf spezialisierten Ambulanz, einer pädiatrischen, psychosomatischen oder sozialpädiatrischen Klinik erforderlich.
Ein Beispiel aus der Praxis finden Sie im Kasten "Fallvignette Fütter- und Essstörungen".
Fallvignette Fütter- und Essstörungen
Die Eltern von Hannah (14 Monate) nehmen wegen einer Fütterstörung ihrer Tochter nach Diagnose einer Laryngomalazie im 1. Lebensmonat Kontakt auf. Problemlose Schwangerschaft und Geburt, Stillen nicht möglich, aber anfangs gute Akzeptanz der Flasche. Im Verlauf Verweigerung der Flasche, Atemnot, Überstrecken und heftiges Weinen beim Trinken, daraufhin Gewichtsstillstand, sodass eine Supraglottoplastik-OP erforderlich war. Danach zunächst Entspannung der Füttersituation, koordiniertes Trinken aus der Flasche und gute Gewichtszunahme. Nach Einführung der Breikost im 5. Monat Verweigerung nach wenigen Löffeln und Füttern nur unter Ablenkung möglich. Aktuell 3 Brei- und 2 Flaschenmahlzeiten, Löffelmahlzeiten langwierig und anstrengend und nur unter Ablenkung durch Videogucken möglich.
Hannah ist ein aufgewecktes und gut entwickeltes kleines Mädchen, welches sich nach einer kurzen Aufwärmphase für das Spielzeug interessiert und vorsichtig Kontakt zu den Behandlerinnen aufnimmt. Beide Eltern wirken ängstlich besorgt und bleiben eng an Hannahs Seite, um mögliche Gefahrensituationen abzuwenden.
Die Behandlung fokussierte auf die Eltern-Kind-Interaktion im Fütterkontext mit Hilfe von videogestützter Kommunikationstherapie. Die Eltern lernten Hannahs Signale von Interesse, Appetit und Abwehr wahrzunehmen und ihr, ihrem Entwicklungsstand entsprechend, Fingerfood ohne Ablenkung in entspannter Atmosphäre anzubieten.
Die Vorstellung, die Kontrolle über die Essensmenge abzugeben, war für die Mutter mit tiefgreifenden Ängsten und der Sorge, ihre Tochter könne verhungern, verbunden. Sie erinnerte die vielen Stunden, in denen sie verzweifelt versuchte, ihrem zarten, weinenden Baby ein paar Schlucke Milch einzuflößen, und die Ängste, dass Hannah sterben könnte. Sie erlebte das Füttern mit Ablenkung und subtilem Druck als scheinbare Kontrolle über das Gedeihen ihrer Tochter, die aber eine gesunde Autonomieentwicklung und selbstgesteuertes, genussvolles Essen unmöglich machte.
Die Behandlung erfolgte unter Berücksichtigung der belastenden Erfahrungen in kleinen Schritten. Es wurde mit den Eltern an den Auslösefaktoren für die traumatischen Erinnerungsbilder gearbeitet. Mit Hilfe von Homevideos wurde in kleinen Schritten die Entwicklung zu gemeinsamen, entspannten Familienmahlzeiten gefördert. Die Verantwortung für die Gewichtsentwicklung übernahm die Kinderärztin. Hannah zeigte rasch Interesse am Essen der Eltern und begann selbstgesteuert kleine Mengen Fingerfood zu essen. Sie aß ab und zu ein paar Löffel Brei, begann aber immer geschickter und mit großer Freude, stückige Kost zu kauen und zu schlucken. Die Eltern freuten sich sehr an der Selbstständigkeit ihrer Tochter, entwickelten zunehmend Vertrauen in Hannahs Hunger- und Sättigungssignale und konnten sich angesichts ihrer perzentilengerechten Gewichts- und Längenentwicklung entspannen.
Zusammenfassung
Erfreulicherweise gibt es in Deutschland mittlerweile zahlreiche Beratungs- und Behandlungsangebote für Familien mit Säuglingen und Kleinkindern. Je nach Schwere der Symptomatik und der Beziehungsbelastung kann die Familie durch Beratung (psychosoziale Unterstützungsangebote, Frühe Hilfen, Mütter-, Erziehungs- und Schwangerenberatung, Schreibabyambulanzen, Baby- und Kleinkind-Sprechstunden, Frühförderstellen, Sozialpädiatrische Zentren; IESK-B [1, 8], EPB [22, 23]) und ambulante Psychotherapie (IESK-P [1, 8], fSKEPT [5, 23, 25 – 27], SKEPT [4, 28] und PPiP [2, 3, 7, 29] ) sowie teil- und vollstationäre Eltern-Kind-Kliniken die individuell passende Hilfe erhalten.
Anmerkung: Wir beziehen uns in diesem Beitrag lediglich auf die Beratungs- und Behandlungsmethoden, mit denen wir in München und Hamburg arbeiten sowie diese, die in Deutschland weit verbreitet und auch auf Deutsch publiziert sind.
Die Namen in unseren Fallbeispielen sind geändert/anonymisiert.
- Zu Beginn von Beratung und Behandlung: Ausführliche Anamnese kindlicher (Ausschluss organischer Faktoren!) und elterlicher Belastungsfaktoren sowie der Beziehung
- Beratungs- und Behandlungsfokus auf der Symptomatik des Kindes, der Belastung der Eltern und der beeinträchtigten Eltern-Kind-Interaktion (diagnostische Trias)
- Je nach Schweregrad der Störung ambulante und (teil-)stationäre interdisziplinäre Beratungs- und Therapieangebote
- Bei psychischer Störung eines Elternteils und/oder verzerrter Wahrnehmung des Kindes und belasteter Beziehung: Säuglings-/Kleinkind-Eltern-Psychotherapie (IESK-P, fSKEPT, SKEPT, PPIP)
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Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2025; 96 (3) Seite 168-174
