Autorin Margret Ziegler beschreibt Ursachen und Wechselwirkungen der Regulationsstörungen - und sie nennt Interventionen beim Kind, bei den Eltern und in der Eltern-Kind-Beziehung.

"Ich habe Angst vor jedem neuen Tag, mein Baby lässt sich nicht beruhigen und schreit Tag und Nacht …"

Es sind zunächst die ganz normalen Krisen in der frühkindlichen Entwicklung: Schreien, Schlafstörungen, Fütterstörungen. Bei Extremausprägungen und Persistenz der Störungen auf der einen Seite und fehlender oder unzureichender Unterstützung auf elterlicher Seite, bei multiplen psychosozialen Belastungen können sich daraus langanhaltende Störungen entwickeln, die die Eltern-Kind-Beziehung und die psychische Gesundheit des Kindes gefährden.

Das biopsychosoziale Konzept der frühkindlichen Regulationsstörungen [1] integriert kindliche Verhaltensauffälligkeiten (z. B. exzessives Schreien), elterliches Überforderungssyndrom und gestörte Eltern-Kind-Interaktionen in belastenden Situationen (z. B. Füttern mit Zwang), die wiederum die Symptomatik beim Kind aufrechterhalten können. Sowohl in der Diagnostik als auch im therapeutischen Zugang müssen die 3 Bereiche berücksichtigt werden (Tab. 1).

Symptomatik und Prävalenz

Die Diagnose einer frühkindlichen Regulationsstörung kann nicht allein an der Verhaltensstörung des Kindes festgemacht werden, sondern betrifft ebenso die psychosozialen Belastungen der primären Bezugspersonen, die Eltern-Kind-Interaktionen und die Eltern-Kind-Beziehung. Wer ist nun der eigentliche Patient: das Kind? die Eltern? die Eltern-Kind-Beziehung? Jede dieser Ebenen muss berücksichtigt werden.

Exzessives Schreien in den ersten Lebensmonaten, langanhaltende Schlafstörungen, Fütterstörungen mit und ohne Gedeihstörungen gelten als die Hauptvertreter der frühkindlichen Regulationsstörungen, neben exzessivem Trotzen, chronischer Unruhe, Spielunlust und vermehrter Ängstlichkeit und Klammern im 2. Lebensjahr [2]. Die Störungen entstehen im Rahmen der phasenspezifischen Regulations- und Anpassungsprozesse mit Prävalenzraten zwischen 5 und 20 % [3]. Bei geringer Ausprägung und vorhandenen Ressourcen auf kindlicher und elterlicher Seite ist die Prognose in der Regel gut, bei den meisten Kindern "wachsen" sich die Störungen aus, wenn auch die Eltern diese Phase als extrem belastend empfinden. Kennzeichnend für Regulationsstörungen sind Extremausprägungen der Verhaltensstörungen beim Kind mit Persistieren und Einschränkungen in der Selbstregulationsfähigkeit. Ein erhöhtes Risiko für eine internalisierende (z. B. depressive Störung) oder externalisierende Störung (z. B. Störungen des Sozialverhaltens) des späteren Kindesalters liegt vor, wenn die Schreiproblematik über die ersten 3 Monate hinaus persistiert, mehrere Regulationsbereiche betroffen sind (z. B. Schreien und Füttern), Belastungen/Störungen in der Eltern-Kind-Beziehung bestehen, wenn hohe psychosoziale Belastungsfaktoren hinzukommen, Paarkonflikte fortbestehen und eine psychische Störung eines Elternteils vorliegt ([4], siehe Tab. 2).

Entwicklungsaufgaben

Babys sind biologisch darauf vorbereitet, von interaktiven Partnern zu lernen; sie brauchen ein responsives soziales Umfeld und feinfühlige Bezugspersonen, in der Regel die Eltern, die die kindlichen Bedürfnisse aus Sicht des Kindes wahrnehmen, prompt und adäquat reagieren, sie brauchen eine Sicherheit und Halt gebende primäre Bezugsperson in emotional belastenden Situationen [5]. Die Eltern sind hierfür mit intuitiven elterlichen Kompetenzen ausgestattet [6], sie unterstützen das Baby ko-regulatorisch bei der gemeinsamen Bewältigung der Anpassungs- und Entwicklungsaufgaben und bieten Bindungssicherheit an.

Entwicklungsthemen in den ersten Lebensmonaten sind die physiologische Regulation von Nahrungsaufnahme, Schlaf-Wach-Rhythmus, Aufmerksamkeit und die stabile Verhaltensregulation [7]. Beim exzessiven Schreien spricht man auch von einer Unreife in der Verhaltensregulation und der Schlaf-Wach-Organisation. Mit dem ersten Reifungsschub mit 3 Monaten bessern sich diese bei den meisten Kindern. Im 2. Lebenshalbjahr geht es um die Entwicklungsthemen Bindung und Exploration, um die Regulation von Nähe und Distanz, Regulation von Affekten. Einerseits beginnt die große Entdeckerfreude, andererseits zeigen die Babys ein vermehrtes Nähebedürfnis zu den primären Bezugspersonen (Fremdeln). Das ist der typische Zeitpunkt für den Beginn von Schlafstörungen. Abhängigkeit und Autonomie sind die Themen ab dem 2. Lebensjahr; es geht nun um die intersubjektive Regulation, symbolische und sprachliche Integration. Es treten nun bei Kindern Trotzanfälle auf, oder sie klammern vermehrt. Machtkämpfe entstehen, wenn das Kind selber essen möchte und die Eltern zu sehr kontrollierend eingreifen [1].

Am Beispiel des exzessiven Schreiens in den ersten Lebensmonaten werden im Folgenden die Ursachen, Wechselwirkungen und Interventionen dargestellt:

Exzessives Schreien in den ersten Lebensmonaten

Nach den in internationalen Studien verwendeten Wessel-Kriterien spricht man von exzessivem Schreien in den ersten Lebensmonaten, wenn ein sonst gesundes und wohlgenährtes Baby mehr als 3 Stunden am Tag, mehr als 3 Tage pro Woche und mehr als 3 Wochen quengelt oder schreit. Charakteristisch ist, dass sich die Babys mit normalen Beruhigungsstrategien nicht beruhigen und trösten lassen, sie sind vermehrt irritierbar, häufig übermüdet und überreizt. Ihre Schlaf-Wach-Regulation ist noch unreif, sie finden vor allem am Tag nicht zur Ruhe und in den Schlaf. Die Eltern sind häufig extrem verunsichert, massiv erschöpft und am Ende ihrer Kräfte. Bei geringen Ressourcen und fehlender Entlastung kommt es rasch zu einem Erschöpfungssyndrom, und das Beruhigen des Kindes gelingt noch weniger.

Kindliche und elterliche Belastungsfaktoren

Die kinderärztliche Abklärung von organischen Erkrankungen ist der erste diagnostische Schritt bei exzessivem Schreien, da sie bei 5 – 10 % der Kinder das Schreien erklären können. Insbesondere müssen eine Nahrungsmittelunverträglichkeit (Kuhmilcheiweißallergie) und Refluxösophagitis ausgeschlossen werden [8]. Regelhaft findet sich eine verminderte Selbstregulationsfähigkeit der Babys und Unreife der Schlaf-Wach-Regulation mit kurzen und zu wenigen Schlafphasen am Tag und langen Wachphasen vor allem am Nachmittag, die schließlich am Abend in stundenlanges Schreien gipfeln. Nachts schlafen die Babys relativ gut, der Gesamtschlaf ist aber nicht ausreichend. 24-Stunden-Protokolle zum kindlichen Verhalten, Schreien, Quengeln, Schlafen, Füttern und Spielzeiten mit den Eltern geben einen guten Eindruck vom Tagesablauf mit einem exzessiv schreienden Baby. Sie dienen sowohl der Diagnostik, als auch der Beratung. Prä-, peri- und postnatale Belastungsfaktoren erhöhen das Stressniveau des Babys und beeinträchtigen seine Selbstregulations- und Selbstberuhigungsfähigkeiten. Insbesondere pränatale Belastungen, wie vermehrte Ängste und Stress der Mütter oder psychische Erkrankungen der Mütter erhöhen das Risiko für exzessives Schreien [8].

Auf elterlicher Seite stehen Überforderung und Erschöpfung im Vordergrund. Die Eltern sind extrem verunsichert im Umgang mit ihrem Kind, fühlen sich schuldig und als Versager, ziehen sich zurück. Im klinischen Setting finden sich häufig vielfältige psychosoziale Belastungsfaktoren: belastete Vorgeschichte der Eltern, Konflikte mit den Herkunftsfamilien, Paarkonflikte, soziale Isolation, subjektiv belastende Geburtserfahrungen und psychische Erkrankungen eines Elternteils; zu denken ist insbesondere an eine häufig verkannte Wochenbettdepression. Es kommt zu Wechselwirkungen zwischen elterlichen Belastungsfaktoren und kindlicher Regulationsstörung. Einerseits kann das exzessive Schreien des Babys die psychische Belastung der Mutter/Eltern verstärken oder mitauslösen, andererseits kann die Regulationsstörung des Kindes durch die mütterliche Erkrankung mitverursacht oder aufrechterhalten werden [8, 9]. Der Übergang zur Elternschaft ist durch psychodynamisch wirkende Faktoren erschwert. Die psychische Beeinträchtigung der Eltern kann die Wahrnehmung der kindlichen Signale und Bedürfnisse verzerren, d. h., sie können nicht aus Sicht des Kindes gelesen werden, z. B.: "mein Kind schreit mich an", "mein Kind ist verzweifelt" oder "mein Kind schreit vor Hunger, will oder kann aber nichts essen".

Teufelskreise entstehen

Eine Mutter erwartet von sich, ihr schreiendes Baby beruhigen zu können. Was ist aber, wenn es ihr wieder und wieder nicht gelingt, wenn ihr Baby bei ihr nicht zur Ruhe kommt, auf ihrem Arm gegen den Schlaf kämpft und sich von ihr wegzudrücken scheint?

Fallbeispiel

Mona ist 3 Monate alt, als sie von ihrer Mutter in der Ambulanz wegen Unruhe, vermehrtem Schreien über Stunden und Fütterproblemen vorgestellt wird. An manchen Tagen trinke sie kaum etwas, nachts schlafe und trinke sie aber gut. Schon die Schwangerschaft mit Mona war sehr schwierig, kein Tag war schön und sorgenfrei. Nach einer Fehlgeburt ein halbes Jahr zuvor hatte die Mutter große Ängste, auch sie zu verlieren; von Anfang an Hyperemesis, in den ersten Monaten wiederholte Blutungen, dann quälende Rückenschmerzen, zweimal musste die Mutter stationär zur Infusionstherapie aufgenommen werden. Probleme gab es auch am Arbeitsplatz, den die Mutter erst vor kurzem angetreten hatte. Sectioentbindung bei Missverhältnis und Geburtsstillstand nach 16 Stunden Wehen. Mona war bei Geburt groß und wog 4 350 g. Das Stillen war schwierig, die Mutter hatte auch nie das Gefühl, dass Mona satt wurde, insbesondere als sie ab der 3. Lebenswoche mehr und mehr schrie und sich vor allem in den Abendstunden kaum noch beruhigen ließ. Auch mit dem Zufüttern und mehreren Wechseln der Säuglingsmilchnahrungen wurden die Schreiphasen nicht weniger. Die Fütterprobleme mit Abwehr nach geringen Mengen begannen nach dem 2. Lebensmonat, die Gewichtsentwicklung blieb gut. Die kinderärztlichen Untersuchungen waren unauffällig. Große Ängste stellten sich bei der Mutter wieder ein und eine zunehmende Erschöpfung. Ihr Mann könne sie wenig entlasten, auch die Herkunftsfamilien nicht.

Zum Ersttermin kommen Mona und ihre Mutter; der Vater konnte sich keine Zeit nehmen. Während der Anamnese ist Mona auf dem Arm der Mutter, schaut über ihre Schulter, quengelt, dann auf dem Schoß etwas ruhiger, schaut im Raum umher, wirkt unzufrieden. Bei der medizinischen Untersuchung ist Mona zunächst ruhig, aber wenig fokussiert; sie schaut umher, die Arme und Beine sind ständig in Bewegung, die Händchen z. T. gefaustet und feucht. Bei Ansprache durch die Untersucherin zeigt sie Blickfolge und soziales Lächeln. Mona wirkt zunehmend angespannt, schließlich schreit sie, als die Mutter sie anzieht. Die Mutter ist selbst durch das Quengeln und Schreien nervös, redet ständig, cremt eher mechanisch das Kind ein und ist ganz auf das Wickeln und Anziehen konzentriert. Es findet kein Blickkontakt zwischen Mutter und Kind statt. Mona schaut zur Seite, und die Mutter ist sehr beschäftigt mit der Körperpflege ihres Kindes. Schließlich beruhigt sich Mona, als die Mutter sie hochnimmt und wieder über ihre Schulter legt. Die Mutter ist nun sehr erschöpft, schildert ihre Ängste in Bezug auf Mona, ihre Traurigkeit und Hilflosigkeit; vor allem wenn Mona schreit und wieder kaum etwas trinkt, möchte sie am liebsten weglaufen.

Zusammenfassend lässt sich feststellen: Mona ist körperlich gesund und hat keine Gedeihstörung, sie zeigt aber wenig Selbstberuhigungsfähigkeiten, wirkt schnell überreizt und gestresst. Die Mutter ist überfordert und depressiv verstimmt. Mutter und Kind finden sich nur selten im Blickkontakt, den das Baby schon im Alter von 3 Monaten zu vermeiden scheint; spielerischer Austausch findet im Alltag kaum statt. Beim Beruhigen, Füttern, Schlafenlegen bekommt Mona nur wenig einfühlsame Unterstützung, gleichzeitig entstehen bei der Mutter Versagens- und Insuffizienzgefühle, auch Ambivalenzen gegenüber ihrem Kind.

Die misslingenden Interaktionen im Alltag beim Beruhigen, Füttern, Schlafen legen, gemeinsamen Spiel kann man als Teufelskreise negativer Gegenseitigkeiten bezeichnen [1]. Das Kind beruhigt sich nicht, und die Eltern erleben sich als Versager in ihrer Elternrolle. Neben Erschöpfung, chronischem Schlafmangel, Hilflosigkeit und Schuldgefühlen können sich auch Ablehnung und aggressive Gefühle gegenüber dem Kind bei den Eltern entwickeln, die zu einer emotionalen Vernachlässigung und in seltenen Fällen zu Misshandlungen des Kindes (Schütteln) führen können.

Nicht selten reagiert die soziale Umwelt mit Unverständnis und Vorwürfen und bietet nicht die notwendige Unterstützung an.

Interventionen

Was braucht das Baby zur Verbesserung seiner Verhaltensregulation? Was brauchen die Eltern, um aus der Erschöpfung herauszukommen? Welche Unterstützung benötigt die Eltern-Kind-Beziehung?

Erster Ansprechpartner bei frühkindlichen Regulationsstörungen ist der Kinderarzt zum Ausschluss oder ggf. Behandlung organischer Ursachen. Mit seinen Kenntnissen des psychosozialen Hintergrunds kann er die kindliche Symptomatik einordnen und die Eltern entsprechend beruhigen, beraten und begleiten (Tab. 4).

Babys brauchen in den ersten Lebensmonaten einen regelmäßigen Tagesrhythmus, mit ausreichend Schlafphasen vor allem auch am Tag; sie sollten nach maximal 1,5 bis 2 Stunden Wachzeit wieder zur Ruhe und zum Schlafen gebracht werden, evtl. in einem abgedunkelten Raum. Sie sollten vorwiegend nach dem Aufwachen gefüttert werden, nicht bei Müdigkeit und Überreiztheit. Babys benötigen eine ko-regulatorische Unterstützung von Seiten der Eltern zur Entwicklung ihrer eigenen emotionalen Selbstregulationsfähigkeit. Sie brauchen Eltern, die feinfühlig ihre Signale wahrnehmen, deuten und angemessen reagieren, d. h., bei Müdigkeitszeichen und Überreiztheit nicht neue Spielchen und Bespaßen anbieten.

Die Eltern brauchen vor allem wieder Sicherheit im Umgang mit ihrem Kind; das bedeutet auch Sicherheit, dass das Kind keine Erkrankung hat, dass sie seine Probleme im Entwicklungskontext sehen und seine vielleicht auch feinen Signale verstehen lernen. Dies kann auch schwierig sein, z. B. wenn ein Baby sich kurz abwendet, weil es eine Pause braucht. Hierbei ist die videogestützte Kommunikationstherapie hilfreich [10]. Eltern brauchen die psychische Entlastung, nicht schuld zu sein, sowie die Unterstützung und Entlastung im Alltag durch Einbeziehen von Familienmitgliedern und Freunden; sie benötigen Ermutigung und Wertschätzung in ihrer Elternrolle. Die fachärztliche Diagnostik und Behandlung steht bei einer psychischen Erkrankung eines Elternteils im Vordergrund. Bei großen Belastungen aus der elterlichen Vorgeschichte sollte eine eigene Psychotherapie des Elternteils unterstützt werden, auch eine Paartherapie, wenn Konflikte sich nicht bessern und letztlich die Störungen beim Kind aufrechterhalten (z. B. Schlafstörungen). Die Aufklärung hinsichtlich Schütteln und Schütteltrauma mit seinen oft verheerenden Folgen für das Kind ist extrem wichtig, wenn Eltern aggressive Gefühle und Wut gegenüber dem Kind schildern. In Überforderungssituationen sollen sie ihr Kind an einem sicheren Ort ablegen, z. B. im Kinderbettchen, auch wenn es schreit, und zunächst selbst versuchen, wieder zur Ruhe zu kommen und sich Unterstützung holen.

Das gemeinsame Spiel und die ungeteilte Aufmerksamkeit der Eltern sind der Schlüssel für positive Eltern-Kind-Beziehungserfahrungen. Hilfreich ist das Ausnutzen der aufmerksamen, ruhigen Wachzeiten für erste Spielchen, für kleine Kommunikationssequenzen. Das Lächeln und die ersten Lautäußerungen sind für die Eltern die schönsten Momente, dabei erlebt sich das Kind als ein Gegenüber, es erlebt Sicherheit und Selbstwirksamkeit.

Bei langandauernden oder immer wiederkehrenden Regulationsstörungen, belasteten oder manifesten Eltern-Kind-Beziehungsstörungen, Gefahr von Misshandlung (Schütteln) und Vernachlässigung oder bei psychischen Erkrankungen eines Elternteils mit verzerrter Wahrnehmung des Kindes stehen in Schreibabyambulanzen Eltern-Kleinkind-Beratung und Psychotherapie zur Verfügung [11].

Fazit

Gelingende Eltern-Kind-Beziehungen im frühen Kindesalter und Kompetenzen zur emotionalen Selbstregulation des Kindes sind Schutzfaktoren für eine gesunde psychische Entwicklung und wichtige Resilienzfaktoren auch in widrigen Umgebungssituationen [12].

Wesentliches für die Praxis . . .
  • Die Trias der frühkindlichen Regulationsstörungen wird gebildet durch die Verhaltensauffälligkeiten des Kindes, das elterliche Überforderungs- und Erschöpfungssyndrom und gestörte Eltern-Kind-Interaktionen.
  • Diagnostik und therapeutische Interventionen müssen alle 3 Bereiche einbeziehen.
  • Insbesondere muss der Entstehung von Teufelskreisen durch wechselseitige Verstärkung von kindlichen Verhaltensproblemen und ungeeigneten Interaktionsweisen aufgrund elterlicher Frustration entgegengewirkt werden.
  • Langdauernde Persistenz und schwere Ausprägung von Regulationsstörungen bedeuten ein erhöhtes Risiko für psychische Störungen im späteren Kindesalter sowie für emotionale Vernachlässigung und körperliche Misshandlung des Kindes.

Literatur:
1. Papoušek M (2004) Regulationsstörungen der frühen Kindheit: Klinische Evidenz für ein neues diagnostisches Konzept. In: Papoušek M, Schieche M, Wurmser H (Hrsg) Regulationsstörungen der frühen Kindheit. Huber,Bern, 77 – 110
2. Hofacker N von, Lehmkuhl U, Resch F, Papoušek M, Barth R, Jacubeit T (2007) Leitlinie Regulationsstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter. In: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie et al (Hrsg), Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter, Deutscher Ärzteverlag, 3. überarbeitete Auflage 2007, 357 – 378
3. Cierpka M (2012) Frühe Kindheit 0 – 3 Jahre. Springer, Berlin Heidelberg
4. Laucht M, Schmidt MH, Esser G (2004) Frühkindliche Regulationsprobleme: Vorläufer von Verhaltensauffälligkeiten des späteren Kindesalters? In: Papoušek M, Schieche M, Wurmser H (2004) Regulationsstörungen der frühen Kindheit. Huber, Bern, 339 – 356
5. Grossmann K, Grossmann KE (2004) Bindungen – das Gefüge psychischer Sicherheit. Klett-Cotta, Stuttgart
6. Papoušek M, Papoušek H (1990) Intuitive elterliche Früherziehung in der vorsprachlichen Kommunikation, 1. Teil: Grundlagen und Verhaltensrepertoire. Sozialpädiatrie 12 (7: 521 – 527
7. Pauen S, Frey B, Ganser L (2012) Entwicklungspsychologie in den ersten drei Lebensjahren. In Cierpka M (2012) Frühe Kindheit 0 – 3 Jahre. Springer, Berlin Heidelberg, 21 – 37
8. Ziegler M, Wollwerth R, Papoušek M (2004) Exzessives Schreien im frühen Säuglingsalter. In: Papoušek M, Schieche M, Wurmser H (Hrsg) Regulationsstörungen der frühen Kindheit. Huber, Bern, 111 – 144
9. Thiel-Bonney C, Cierpka M (2012) Exzessives Schreien. In: Cierpka M (Hrsg) Frühe Kindheit 0 – 3 Jahre. Springer, Berlin Heidelberg, 171 – 198
10. Wollwerth R, Papoušek M (2004) Das Münchner Konzept einer kommunikationszentrierten Eltern-Säuglings-/Kleinkind-Beratung und -Psychotherapie. In: Papoušek M, Schieche M, Wurmser H (Hrsg) Regulationsstörungen der frühen Kindheit. Huber, Bern, 281 – 310
11. Schieche M (2010) Frühe Hilfen bei Regulationsstörungen – Die Münchner Sprechstunde für Schreibabys. In: Kißgen R, Heinen N (Hrsg) Frühe Risiken und Frühe Hilfen: Grundlagen, Diagnostik, Prävention. Klett-Cotta, Stuttgart, 272 – 291
12. Sarimski K (2013) Soziale Risiken im frühen Kindesalter. Hogrefe, Göttingen


Korrespondenzadresse:
Dr. med. Margret Ziegler

OÄ Frühe Entwicklung und Kommunikation
kbo-Kinderzentrum
Heiglhofstraße 69
81377 München

Interessenkonflikt: Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2015; 86 (6) Seite 356-360