Im Rahme eines Saethre-Chotzen-Syndroms können Kalottendefekte ein wertvolles diagnostisches Kriterium darstellen und der Abgrenzung gegenüber ähnlichen Phänotypen dienen.

Ein 20 Monate altes Mädchen wird in der Sprechstunde vorgestellt mit der Frage, ob bei ihr, ebenso wie bei einigen ihrer Verwandten, ein Saethre-Chotzen-Syndrom (SCS) vorliegen könnte. Bei ihrer älteren Schwester, der Mutter und der Großmutter mütterlicherseits wurde diese Diagnose klinisch bereits vor Jahren gestellt und durch Nachweis einer Missense-Mutation im Exon 1 des TWIST1-Gens bestätigt.

Klinik

Bei dieser Patientin zeigen sich klinisch ebenfalls die charakteristischen kraniofazialen Besonderheiten des SCS (Abb. 1): brachy- und turrizephale Kopfform, faziale Asymmetrie, tiefer Stirnhaaransatz, Hypertelorismus, Ptose, Strabismus, breite und flache Nasenwurzel, kleine, tief sitzende Ohren. Die Hände sind klein mit kurzen Fingern. Zwischen 2. und 3. Zehe besteht eine geringe häutige Syndaktylie. Die Körperhöhe liegt 5 cm unter der 3. Perzentile. Die Entwicklung verläuft insgesamt etwas verzögert, das Mädchen läuft erst seit wenigen Tagen einige Schritte frei, spricht wenige einzelne Worte.

Mit der Frage nach einer Kraniosynostose wird eine Röntgen-Schädelaufnahme veranlasst, die, neben der erwarteten Koronarnahtsynostose, als überraschenden Befund 2 Kalottendefekte bilateral parietal zeigt (Abb. 2).

Worum handelt es sich bei diesen bilateral parietalen Kalottendefekten?

Die scharf begrenzten ovalären annähernd symmetrisch bilateral parietal lokalisierten Knochendefekte in der Kalotte sind keine Osteolysen, sondern Foramina parietalia (auch Foramina parietalia permagna, FPP). Im angloamerikanischen Schrifttum werden sie auch als "Catlin marks" bezeichnet.

Symptomatik

Diese Defekte fallen gelegentlich bei der Palpation des Hinterkopfes auf und werden manchmal mit der hinteren Fontanelle verwechselt. Ihr Durchmesser beträgt anfänglich wenige Millimeter bis mehrere Zentimeter und nimmt im Laufe der Zeit ab. Nicht selten stellen sie einen Zufallsbefund bei einer aus anderen Gründen durchgeführten Röntgen-Schädel-Untersuchung dar. Sie haben in der Regel keinen Krankheitswert. Sie treten meist isoliert mit autosomal-dominanter Vererbung auf, zeigen dann eine erhebliche Variabilität der Form und Größe innerhalb der Familie.

Häufigkeit

Zur Häufigkeit existieren unterschiedliche Angaben. Foramina parietalia sollen bei etwa 3 % der asiatischen Bevölkerung und bei etwa 1 % der kaukasischen und afrikanischen Bevölkerung auftreten [2]. Andere Autoren nehmen eine Häufigkeit von weniger als 1 : 25.000 an [1].

Ursachen

Foramina parietalia entstehen infolge einer Ossifikationsstörung des Schädelknochens im Scheitelbein beidseits. Als genetische Ursache wurden heterozygote Mutationen im MSX2-Gen auf Chromosom 5q35.2 nachgewiesen. Als Begleitsymptome können dann überzufällig häufig Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten und Defekte an der Kopfhaut beobachtet werden. Die durch MSX2-Mutationen verursachte Form wird Foramina parietalia Typ 1 genannt. Der Typ 2 ist auf heterozygote Mutationen im ALX4-Gen auf Chromosom 11p11.2 zurückzuführen und kann ebenfalls mit Skalpdefekten vergesellschaftet sein [3]. Abbildung 3 gibt ein Beispiel für Foramina parietalia infolge einer ALX4-Mutation.

Die Gene MSX2 und ALX4 kodieren für Transkriptionsfaktoren, die in der Entwicklung u. a. des kraniofazialen Mesenchyms von Bedeutung sind. Die Pathogenese der parietalen Ossifkationsstörung ist aber im Detail noch ungeklärt.

Daneben können Foramina parietalia aber auch, wie in dem hier vorgestellten Fall, im Rahmen eines Saethre-Chotzen-Syndroms auftreten. Sie können dann ein wertvolles diagnostisches Kriterium darstellen und zur diagnostischen Abgrenzung gegenüber dem Muenke-Syndrom dienen, das phänotypisch dem SCS sehr ähnelt, aber eben keine Foramina parietalia aufweist. Auch bei der hier vorgestellten Patientin wurde, wie bei ihren ebenfalls betroffenen Verwandten, die familiäre TWIST1-Missense-Mutation nachgewiesen (Dr. Kreß, DNA-Labor, Institut für Humangenetik, Würzburg).

Desweiteren sind Foramina parietalia als Teil der kleidokranialen Dysplasie, des FG-Syndroms und des Rubinstein-Taybi-Syndroms beschrieben worden [1]. Schließlich gehören sie neben anderen Skelettanomalien zum Potocki-Shaffer-Syndrom, das als Contiguous-Gene-Syndrom mit dem Genlocus 11p11.2 zu einer Haploinsuffizienz des ALX4-Gens führt [1, 2].

Therapie

Eine Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich. Die Foramina parietalia haben meist keinen Krankheitswert und werden im Laufe der Zeit stets kleiner. In der Literatur wird angegeben, dass bei sehr großen Defekten eine neurochirurgische Deckung der Foramina zum Schutz des Hirnparenchyms vor mechanischen Verletzungen erforderlich sein könnte [3]. Aus unserer Sicht wäre ggf. demgegenüber eine vorübergehende Helmversorgung zu bevorzugen – bei unseren Patienten sahen wir aber auch dazu keine Notwendigkeit.


Literatur
1. Gorlin RJ, Cohen MM Jr, Hennekam RCM (2001) Syndromes of the head and neck. 4th edition. New York: Oxford University Press
2. Kunze J (2010) Wiedemanns Atlas klinischer Syndrome. 6. Auflage, Schattauer, Stuttgart
3. Wuyts W, Cleiren E, Homfray T, Rasore-Quartino A, Vanhoenacker F, Van Hul W (2000) The ALX4 homeobox gene is mutated in patients with ossification defects of the skull (foramina parietalia permagna, OMIM 168500). J Med Genet 37: 916 – 20


Autoren

Johanna Keyser¹, Konstanze Reinhardt¹, Jan Menke², Knut Brockmann¹ | ¹Sozialpädiatrisches Zentrum, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, ²Abteilung Diagnostische Radiologie; Universitätsmedizin Göttingen


Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Knut Brockmann

Sozialpädiatrisches Zentrum
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsmedizin Göttingen
Georg-August-Universität
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
Tel.: 05 51/39-62 10, -103 58
Fax: 05 51/39-62 52

Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2012; 83 (2) Seite 103-104