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Wie wirksam ist die Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage

Stellungnahme der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin

Einleitung

Bei Kindern mit cerebralen Bewegungsstörungen ist die Physiotherapie zentraler Bestandteil der Behandlung. In den vergangenen Jahrzehnten wurden  verschiedene Therapietechniken entwickelt unter der Hypothese, durch die Generierung möglichst normaler Bewegungsabläufe und die Vermeidung von abnormen Haltungs- und Bewegungsmustern pathologische Mechanismen im Gehirn beeinflussen und damit die Folgen cerebraler Funktionsstörungen weitgehend beseitigen zu können. Diese theoretischen Vorstellungen, zusammengefaßt unter dem Begriff „Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage“, finden sich sowohl beim Bobath- wie auch beim Vojta-Konzept. Sie wurden schon frühzeitig kritisch gesehen und in den letzten Jahren zunehmend angezweifelt, zumal in Evaluationsstudien keine eindeutigen Therapieeffekte nachgewiesen werden konnten (vgl. ausführliche Stellungnahme [20]).

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Wesentliches für die Praxis ...

• Die Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage beruht auf theoretischen Vorstellungen über die  Reifung und Entwicklung des ZNS  sowie die Steuerung der Motorik, die heute nicht mehr aktuell sind.

• Sowohl Bobath als auch Vojta gingen davon aus, daß eine noch nicht voll ausgeprägte Symptomatik bei infantiler Cerebralparese durch früh beginnende Therapie deutlich beeinflußbar sei.

• Aufgrund neuerer Erkenntnisse muß bezweifelt werden, ob eine vorwiegend auf Funktionsstörungen (impairment)  ausgerichtete Therapie wirklich wirksam sein kann.

• Im Mittelpunkt jeder Physiotherapie steht  motorisches Lernen. Das gelingt am besten bei wiederholten, eigenmotivierten Handlungsabläufen bei sinnvollen Aufgabenstellungen, wodurch zentral-nervöse Vorgänge zur Reorganisation angeregt werden.

• Diese Erkenntnisse führten inzwischen  zu einer Modifizierung des Bobath-Konzeptes.

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Physiotherapie bei cerebralen Bewegungsstörungen

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Cerebrale Bewegungsstörungen beruhen auf einer Erkrankung, Schädigung oder Fehlbildung des Gehirns und werden als Oberbegriff für alle Störungen von Körperhaltung- und bewegung verstanden. Dazu gehören die infantilen Cerebralparesen (ICP), definiert als persistierende, nicht progrediente, sich jedoch in ihrem klinischen Erscheinungsbild wandelnde Bewegungsstörungen (sensomotorische Störungen). Hierbei handelt es sich um spastische, dyskinetische und ataktische Syndrome oder auch Mischbilder (8, 22) unterschiedlichen Schweregrades mit sehr häufig assoziierten Störungen wie mentalen Behinderungen, Epilepsien U. a. Ziel der Physiotherapie ist es, motorische Lernprozesse anzuregen, Funktionseinschränkungen zu mindern oder zumindest ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken, um eine größere Selbständigkeit und bessere Integration in die Familie und Gesellschaft zu erreichen (Tab.1). Dies erfolgt mit speziellen Techniken zur Mobilisierung und bei der Lagerung sowie durch Stimulation, unterstützt durch geeignete Hilfsmittel. Ergänzt wird die Behandlung durch entsprechende Beratung der Bezugspersonen und – wenn möglich – des Patienten selbst.

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Tab. 1: Ziele der Physiotherapie bei Kindern mit zerebralen Bewegungsstörungen.

1) Anregung motorischer Lernprozesse

2) Mobilisierung und Kraftförderung

3) Vermeidung oder Linderung von sekundären Schäden
– Kontrakturen des Muskel- Bindegewebssystems
– Gelenkfehlstellungen oder Hüftgelenkluxation
– Skoliotische Fehlstellung der Wirbelsäule

 

4) Förderung einer größtmöglichen Selbstständigkeit

5) Anpassung von und Anleitung im Umgang mit technischen Hilfsmitteln (Orthesen, Stützen, Fahrzeuge einschließlich Rollstuhl U.a.)

6) Unterstützung bei der sozialen Integration und Partizipation

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Mit den Konzepten der „krankengymnastischen Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage“ sollten die Zentren der motorischen Steuerung nachhaltig beeinflußt, d.h. Entstehung und Einfluß der abnormen Bewegungsabläufe durch spezielle aktive und passive Bewegungen und Änderungen der Körperhaltung vermindert und eine bessere Koordination der willkürlichen bzw. Spontanmotorik erreicht werden. Ein wichtiger Aspekt war dabei die Annahme, daß die Reifung des ZNS in den ersten Lebensmonaten relativ einheitlich und deterministisch verläuft, d.h. die genetisch vorgegebene Reifung des zentralen Nervensystems für die Entwicklung verantwortlich ist und die motorische Kontrolle auf einem hierarchisch geordneten System basiert. Das Training wurde daher zunächst auf der untersten Stufe der  motorischen Entwicklung begonnen. Man nahm an, daß beim „Überspringen“ einer oder mehrerer Entwicklungsstufen die spätere Ausbildung der „neurologischen Organisation“ mangelhaft sei (vgl. [17]).

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Physiotherapie nach dem Vojta-Konzept

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Vojta entwickelte seine Therapie bei normalbegabten, gehfähigen Schulkindern mit infantilen Cerebralparesen (18 S.227ff, 30). Er beobachtete, daß (definierte) Veränderungen der Kopfhaltung (gegen Widerstand) konstant bestimmte Bewegungen der Extremitäten provozierten und umgekehrt. Man fand heraus, daß verschiedene Ausgangsstellungen spezielle Haltungsänderungen und phasische Bewegungen facilitierten und daß durch Stimulation bestimmte Bewegungsmuster ausgelöst werden können. Daraus schloß er, daß es komplexe Reaktionsmuster des ganzen Körpers gäBE, die sich provozieren ließen, und bezeichnete sie als „Koordinationskomplexe“. Diese regelmäßig provozierbaren Koordinationskomplexe wurden als Teilfunktionen der Lokomotion angesehen. So lag der Begriff der Reflexlokomotion nahe. Vojta  publizierte zwei definierte Koordinationskomplexe aus der Bauchlage (Reflexkriechen, 30, 31) und aus der Rückenlage (Reflexumdrehen, 32). Entscheidend für das Verständnis der Therapie als auch der postulierten Resultate bei Patienten mit CP war nach Vojta die Annahme einer „Blockierung“ der posturalen Ontogenese und der damit verbundenen Haltungssteuerung durch die Hirnschädigung, und zwar auf dem funktionellen Niveau eines Säuglings von sechs Wochen.

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Das Vojta Konzept

•Physiotherapie nach dem Vojta-Konzept hat zum Ziel, durch regelmäßig provozierte Koordinationskomplexe (Reflexkriechen, Reflexumdrehen) die posturale Ontogenese zu unterstützen bzw. ihre Blockade bei einer bestehenden Hirnläsion zu überwinden.

•Die häufig ausgelösten Koordinationskomplexe sollen im ZNS gespeichert werden, um sie bei den alltäglichen willkürlichen und zielgerichteten Bewegungsabläufen zu übernehmen bzw. auf ihnen aufzubauen.

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Der gestörte Muskeltonus wird von Vojta als Folge der posturalen Störung angesehen, die sich bei allen Formen der ICP in der mangelnden Rumpfstabilisierung ausdrückt. Die Therapie hat dementsprechend in erster Linie die Verbesserung der Wirbelsäulenhaltung („Aufrichtung“ der Wirbelsäule) zum Ziel, die wiederum die Basis für eine Verbesserung der Extremitätenfunktionen bildet. Die passive Aufrichtung eines Kindes, das postural dazu noch nicht selbst in der Lage ist, wird strikt abgelehnt, da bei einer vom Kind nicht kontrollierbaren Haltung vermehrt Ersatzmuster auftreten und so z. B. das Auftreten einer Hüftluxation gefördert wird.

Im Vojta-Konzept wird davon ausgegangen, daß es dem ZNS gelingt, die angebotenen „idealen“ Bewegungsmuster in der freien Spielsituation zu speichern und bei entsprechend häufiger, d.h. mehrfach täglicher Therapie in die willkürliche Alltagsmotorik zu übernehmen bzw. auf ihnen aufzubauen.

Ein schwer cerebral geschädigtes Kind entwickelt sich hinsichtlich seiner lokomotorischen Ontogenese nicht über das funktionelle Niveau eines sechswöchigen Säuglings hinaus.

Die z. B. für das Greifen, die Aufrichtung und Fortbewegung notwendigen Haltungs- und Bewegungsmuster stünden ihm nicht oder nur begrenzt zur Verfügung. So weiche er auf sog. „Ersatzmuster“ aus. Stagniere die Entwicklung mehr als ein Jahr, solle die Physiotherapie reduziert werden und dann vor allem der Prophylaxe von Sekundärveränderungen am Muskel-/Skelettsystem dienen.

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Physiotherapie nach dem Bobath-Konzept

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In den 40er Jahren des letzten Jahrhunderts beobachtete die Physiotherapeutin Berta Bobath bei der Behandlung eines erwachsenen Patienten mit einer spastischen Hemiparese stereotype, kaum variierte Beugemuster des spastischen Arms, die bei willkürlichen Bewegungsversuchen und bei psychischen und physischen Belastungssituationen auftraten. Die spastischen Bewegungsmuster ließen sich durch bestimmte „reflexhemmende“ Körperstellungen verändern. In der Therapie wurde daher versucht, von definierten „Schlüsselpunkten“ aus abnorme Bewegungsmuster zu hemmen und gleichzeitig variablere Bewegungen anzubahnen (fazilitieren).  Die stereotypen Haltungen der Gelenke bei spastischer Hemiparese (assoziiert Reaktionen) konnten z. B. am effektivsten von der Schulter aus therapeutisch verändert werden. Neben einer Reduktion des erhöhten Muskeltonus veränderte sich in einer Therapiesitzung auch die Haltung der Hand, es konnten minimale Willkürbewegungen der Finger beobachtet werden, der Patient spürte eine verbesserte Empfindung in seiner Hand. Die spastische Bewegungsstörung wurde nicht nur als motorische, sondern als sensomotorische Störung erkannt (1–5, 18).

Berta und Karel Bobath orientierten ihr therapeutisches Vorgehen an der normalen sensomotorischen Entwicklung und bezeichneten ihr Konzept deshalb als „entwicklungsneurologische Behandlung“. Da bei jungen Kindern mit infantiler Cerebralparese die notwendige motorische Vorerfahrung fehlt, sollte der Ablauf der normalen motorischen Entwicklung als Leitlinie für die Behandlungsziele dienen („Neurodevelopmental Treatment“, 5).

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Das Bobath-Konzept

• Die spastische zerebrale Bewegungsstörung ist eine sensomotorische Störung, deren Symptomatik sich im Laufe der Entwicklung stetig ändert.

• Motivation und Anregung der Eigenaktivität des Kindes in alltagsnahen und funktionell orientierten Bewegungsabläufen erfordern eine dynamische Therapiegestaltung. Dadurch werden motorische Lernprozesse angeregt.

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Die erwartete Normalisierung von Haltung, Empfindung und Bewegung gelang allerdings außerhalb der „statischen“ Therapiesituation nur unvollständig, d.h. ein ausreichender Transfer in die Willkürmotorik gelang meist nicht. Aufgrund der Beobachtung, daß eine dynamische Gestaltung der Therapie oft wesentlich besser zum Ziel führte, wurde die Therapie daher zunehmend in alltagsnahen und funktionell orientierten Bewegungsabfolgen durchgeführt.

In den letzten Jahren wurde das Bobath-Konzept modifiziert. Motivation und Anregung der Eigenaktivität des Kindes stehen immer mehr im Vordergrund der Therapie, um auf diesem Wege vermehrt sensomotorische Erfahrungen zu ermöglichen und so funktionelle Verbesserungen zu erzielen. Dabei werden gleichzeitig die direkte und stark kontrollierende therapeutische Einflußnahme reduziert und mit zunehmendem Alter auch pathologische Bewegungsabläufe akzeptiert.

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Stellungnahme zu den theoretischen Grundlagen und zum therapeutischen Vorgehen

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Die Konzepte nach Vojta und Bobath unterschieden sich in ihren früheren theoretischen Vorstellungen zur motorischen Kontrolle und neurologischen Entwicklung weit weniger, als dies  allgemein angenommen wird. Beiden lag ein hirarchisch-reflektorisch orientiertes Modell der motorischen Kontrolle zugrunde, das sich unmittelbar auf das therapeutische Vorgehen bei der cerebralen Bewegungsstörung auswirkt (16, 21, Übersicht in 18 und  11). Beide Konzepte wurden in den 50- er Jahren entwickelt unter der Vorstellung, daß sich die Physiotherapie nicht nur auf die Vermeidung und Reduktion von sekundären Komplikationen wie Muskelschwäche, Kontrakturen, Gelenkfehlstellungen, Wirbelsäulenasymmetrie oder Hüftgelenksluxation beschränken dürfe. Es bestand die Hoffnung, ja Zuversicht, die pathophysiologischen Mechanismen im zentralen Nervensystem durch sensible und sensomotorische Reize so beeinflussen zu können, daß schrittweise eine zumindest annähernd normale Entwicklung stimuliert und damit eine einigermaßen adäquate Steuerung und Kontrolle der Motorik erreicht werden könne.

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Motorisches Lernen

• Der physiotherapeutische Prozess entspricht einem Lernprozess, bei dem durch häufiges  Wiederholen sinnvoller, zielgerichteter Bewegungsabläufe zur Aufrichtung, Lokomotion oder zum Greifen oder Ergreifen eine Automatisierung und Speicherung erreicht werden soll.

• Die Motivation und die Effekte wachsen mit zunehmender Einsicht in den Sinn der Übungen oder Handlungsabläufe.

• Untersuchungen über neurophysiologische Veränderungen bei der Therapie bzw. der Reorganisation infolge einer frühkindlichen Hirnschädigung konnten die Plastizität des kortikospinalen Systems oder von Neuromodulation bestätigen.

• Trotz des Nachweises der Wirksamkeit einzelner Komponenten steht die Evaluation des neueren Konzepts der Physiotherapie in seiner Gesamtheit noch aus.

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Die Vorstellungen zur Steuerung der Motorik und psychomotorischen Entwicklung haben sich in den letzten Jahrzehnten erheblich gewandelt (11, 16, 18, 21). Damit sind die theoretischen Vorstellungen der „Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage“ nicht mehr haltbar.

Dennoch wird in beiden Konzepten von folgenden Annahmen ausgegangen (18):

• Die abnormale motorische Kontrolle ist unmittelbare Folge der Hirnläsion und führt zu einer Enthemmung von Reflexen bzw. Reaktionsmustern der unteren Ebenen des zentralen Nervensystems. Die motorischen Entäußerungen des CP-Kindes werden mehr oder weniger durch die Aktivität niederer Reflexe und Reaktionen sowie unreife Bewegungsmuster bestimmt („ Ersatzmuster“, „assoziierte Reaktionen und Bewegungen“).

• Die Motorik verbessert sich nur dann, wenn höhere Zentren ihre „Kontrollfunktion“ wiedererlangen und keine weiterreichenden Veränderungen auf spinaler Ebene oder sekundäre Veränderungen des Bewegungsapparates eingetreten sind.

• Von einem bestimmten Alter an ist es nicht mehr möglich, relevante Symptome einer  infantilen Cerebralparese nachhaltig zu beeinflussen.

Ob die von Vojta beschriebenen Koordinationskomplexe den tierexperimentell nachgewiesenen „central pattern generators (CPG)“ entsprechen, ist eine offene Frage. Angeborene stereotype Bewegungsschablonen werden spinal und im Hirnstamm generiert und im Laufe der kindlichen Entwicklung unter supraspinaler Kontrolle modifiziert und so den konkreten Anforderungen der Lebensumwelt und der Entwicklung angepaßt (10). Nach dem heutigen Verständnis ist kaum vorstellbar, daß die repetitive Auslösung von Koordinationskomplexen weitergehende Auswirkungen hat als auf die Biomechanik und/oder die Regelkreise des „peripheren“ Muskelskelettsystems (2. motorisches Neuron).

Aufgrund der neuen Kenntnisse bezüglich der motorischen Steuerung bei cerebralen Bewegungsstörungen muß bezweifelt werden, daß eine vorwiegend auf Funktionsstörungen (impairment) ausgerichtete Therapie wirklich effektiv sein kann (16, 21). Vieles spricht dafür, daß eine Förderung und aufgabenorientierte Therapie, eventuell mit psychologischer und pädagogischer Unterstützung von Kind und Familie, die besseren Effekte bringt (9, 13, 25–27).

Die Therapieziele sollen sich an den Vorstellungen der WHO nach den Vorgaben des neuen Klassifikationssystems der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ICF (12,35) orientieren. Im Mittelpunkt stehen dabei der Erwerb von Fähigkeiten, die für den Alltag relevant sind, und die Förderung der Teilhabe am sozialen Leben.

Nach heutigem Wissen gelingt motorisches Lernen am besten bei wiederholtem, eigenmotiviertem Üben von sinnvollen Aufgaben, das für das Kind auch zu einer Verbesserung seiner Fertigkeiten und Fähigkeiten beitragen kann. Beim motorischen Lernen wächst der Lernerfolg mit der Einsicht in den Sinn einer Übung und eines Lernstoffs (6 ); der Transfer in den Alltag ist somit begünstigt. Es wird angenommen, daß zum motorischen Lernprozess sowohl die Erstellung eines motorischen Schemas als auch eines motorischen Programms gehören und daß ein psychologisch-pädagogisch geschicktes Vorgehen während des Lernprozesses den Erfolg beeinflußt (28).

Auch die neueren Erkenntnisse über die therapeutischen Erfolge eines forcierten Trainings der betroffenen Seite bei Hemiparesen (bei ICP und/oder später erworbenen Läsionen) stützen die Hypothese, daß durch repetitives Üben von Bewegungsabläufen und die verstärkte Nutzung im Alltag eine bessere Reorganisation der ZNS-Areale,die für die motorische Steuerung verantwortlich sind, erreicht werden kann (7, 15, 23, 29, 33, 34). Erfolge von Laufbandtraining bei Kindern mit infantiler Cerebralparese, die als Kasuistiken mitgeteilt wurden, sprechen ebenfalls für diese Annahme. Sie sind bisher allerdings noch nicht ausreichend evaluiert (14, 24).

Die Behandlung von Kindern mit cerebralen Bewegungsstörungen muß in ein Gesamtkonzept eingebunden sein, hierzu gehören neben der eingehenden Beratung der Angehörigen weitere Therapien wie Ergotherapie und Logopädie, orthopädische Maßnahmen einschließlich Hilfsmittelversorgung, manualmedizinische oder andere mobilisierende Techniken, pädagogisch orientierte Fördermaßnahmen, medizinische Behandlung wie die Injektion von Botulinumtoxin U.a.

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Literatur<o:p></o:p>

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Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Dieter Karch

Klinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie

Kinderzentrum Maulbronn gGmbH

Knittlinger Steige 21

D-75433 Maulbronn

Tel. 07043/16171

E-mail: info@kize.de<o:p></o:p>

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