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Seele in Gefahr – Kinder psychisch kranker Eltern

Hintergrund

Es wird geschätzt, dass ca. 50 % der Kinder und Jugendlichen, die kinder- und jugendpsychiatrisch behandelt werden, bei mindestens einem psychisch kranken Elternteil leben; in Deutschland sind es ca. 3 Millionen Kinder [6]. Zahlreiche Studien zeigen je nach psychischer Grunderkrankung der Eltern eine erhöhte Vulnerabilität der Nachkommen, ebenfalls eine psychische Erkrankung zu bekommen. Am bekanntesten sind die Studien bei Schizophrenie der Eltern. Zum Beispiel haben 10 % der Kinder ein erhöhtes Risiko, eine Schizophrenie zu entwickeln, wenn ein Elternteil daran erkrankt ist. Das Risiko erhöht sich auf 40 %, wenn beide Elternteile eine Schizophrenie haben [3]. Bei Depression entwickeln 40 % der Kinder selbst eine Depression, 60 % entwickeln eine andere klinisch relevante Störung [1]. Bei Angststörungen der Eltern haben die Kinder ein 7-fach erhöhtes Risiko, eine Angststörung [1] zu entwickeln. Ca. 83 % der Kinder, die mit einer Angststörung und/oder Überempfindlichkeit vorgestellt werden, haben Eltern mit dieser Erkrankung.
Ursächlich hierfür sind genetische Faktoren, aber auch zu einem wesentlich höheren Anteil Umweltfaktoren. Letztere günstig zu beeinflussen ist eines der therapeutischen Fenster in der Betreuung dieser Kinder. So zeigen die Rochester-Studie von 1987 und neuere psychosoziale Studien, die die Lebens- und Entwicklungsbedingungen von Kindern untersuchten, dass nicht die Diagnosen der Eltern, sondern der Sozialstatus und das Umfeld sowie die Schwere und Chronizität der mütterlichen Störung die wichtigsten Einflussfaktoren auf die Entwicklung der Kinder sind [2]. Das gefährdende Umfeld der Kinder kann durch Belastungsfaktoren wie eheliche Konflikte, familiäre Disharmonien, Scheidung, Störung in der Eltern-Kind-Beziehung, inadäquate soziale Unterstützung und soziale Isolation, eingeschränkte objektive Lebensbedingungen wie Arbeitslosigkeit, finanzielle Probleme und problematische Wohnverhältnisse bestimmt sein. Dabei ist zu beachten, dass sich das gemeinsame Auftreten mehrerer Risikofaktoren besonders gravierend auf die kindliche Entwicklung auswirkt, weil sich die Effekte nicht nur einfach aufaddieren, sondern wechselseitig verstärken [7].
Die psychischen und somatischen Auffälligkeiten oder Verhaltensauffälligkeiten der Kinder werden von den kranken Eltern störungsbedingt nicht angemessen wahrgenommen: Zu einem Teil kann es sein, dass die Eltern aufgrund ihrer persönlichen Problematik ihre Kinder als besonders schwierig erleben und sie deshalb vermehrt beim Arzt vorstellen. Da heute immer noch eine psychische Erkrankung als stigmatisierend angesehen und tabuisiert wird, werden Eltern ihre eigene psychische Erkrankung und U. U. auch die psychische Erkrankung ihres Kindes nicht thematisieren, wenn sie ihr Kind in der Kinderarztpraxis vorstellen. Sie haben Angst, das Sorgerecht zu verlieren. Bei der Vorstellung der Kinder in der Kinderarztpraxis kommt es häufiger zur Präsentation unspezifischer Beschwerden und/oder zu Schwierigkeiten in der Arzt-(Patienten)-Eltern-Beziehung. Andererseits können die Eltern aber auch so überfordert sein, dass sie die Warnsymptome der psychischen Erkrankung ihrer Kinder nicht wahrnehmen und deshalb nur zögerlich medizinische Hilfe suchen.
Es spielt eine große Rolle, wie reflexionsfähig die Eltern sind, welche Ressourcen im Umfeld des Kindes aktiviert werden und welche Bewältigungsstrategien die Eltern selbst aktivieren können.

• Das erhöhte Risiko psychischer Erkrankungen für Kinder psychisch kranker Eltern wird durch genetische und Umweltfaktoren bestimmt.
• Das therapeutische Fenster liegt im Erkennen und Verbessern ungünstiger Lebensumstände und der Frühtherapie der Kinder.
• Entscheidend ist hierbei, wie reflexionsfähig die Eltern sind, welche Ressourcen im Umfeld des Kindes aktiviert werden können und welche Bewältigungsstrategien die Eltern selbst aktivieren können.
• Herausforderungen für den betreuenden Kinderarzt sind:
   • Kinder mit physiologischer Varianz des Verhaltens können als „krank“ vorgestellt werden.
   • Statt der psychischen Problematik werden häufig somatische Symptome berichtet.
   • Die Elterndiagnose wird nicht spontan berichtet.

Auswirkungen der elterlichen psychischen Störung auf die Kinder

Da Auswirkungen der elterlichen psychischen Störung auf die Kinder vom Alter, dem Temperament und dem Entwicklungsstand der Kinder abhängen, werden diese im Folgenden altersspezifisch dargestellt.

Säuglinge, Kleinkinder

Aus der Säuglings- und Bindungsforschung und den Untersuchungen der Eltern-Kind-Interaktion ist bekannt, dass Störungen der Kommunikation und Interaktion zwischen primärer Bezugsperson und Säugling bzw. Kleinkind Entwicklungs- und Gedeihstörungen sowie Bindungsstörungen zur Folge haben können. Bei der psychisch kranken Mutter können Empathie und emotionale Verfügbarkeit reduziert bzw. die mütterliche Feinfühligkeit, kindliche Signale wahrzunehmen, sie richtig zu interpretieren sowie prompt und angemessen darauf zu reagieren, eingeschränkt sein. Der Blickkontakt und das anregende spontane Anlächeln, die emotionale Ansprache des Kindes finden dann nur vermindert statt. Daher verstärken Kinder nun ihr natürliches Werben um Aufmerksamkeit, um ihr Bedürfnis nach Versorgung, Zuwendung und Geborgenheit befriedigt zu bekommen. Wird auf ihr Bemühen nicht entsprechend geantwortet, reagieren die Kinder mit Unruhe, anhaltendem Schreien, Quengeln und Aggressivität. Erfährt das Kind erst nach längerer vergeblicher Anstrengung, dass reagiert wird, kann sich sein Verhaltensmuster bis über die Kleinkindzeit hinaus halten, obwohl die Mutter bereits ihre psychische Erkrankung überwunden hat.
Wird längerfristig auf jegliches Bemühen des Kindes, ob positiv oder negativ, die Beachtung und Zuwendung der Bezugsperson zu gewinnen, nicht reagiert, so resignieren einige Kinder und werden völlig interessenlos und passiv. In der Interaktion wirken sie manchmal als seien sie nur Beobachter ihrer Welt; spontanes Explorieren findet kaum statt. Manche Kinder erstarren in der Interaktion. Ein Teil von ihnen wird als Schreikinder (schreien und lassen sich nicht trösten) oder wegen anderer Regulationsstörungen (Schlaf- U./o. Essverhaltensstörungen) vorgestellt. Oft sind sie in ihrer sozial-emotionalen und intellektuellen Entwicklung zurückgeblieben, da sie nicht ausreichend angeregt werden. Die Schwierigkeiten in der Mutter-Kind-Interaktion bergen die Gefahren der Unterversorgung und Verwahrlosung in sich. In extremen Fällen kann es zu Misshandlungen der Kinder kommen.

Kindergarten- und Grundschulkinder

Die Kinder werden als schwierige Kinder von den Eltern vorgestellt. Der sprachliche Austausch zwischen Kind und betroffenem Elternteil ist reduziert. Durch die Erkrankung und die daraus resultierenden eigenen Probleme kann die angemessene Unterstützung der aktuellen Entwicklungsaufgaben des Kindes nicht geleistet werden. Auch bleibt die positive Zuwendung zur Stärkung des Selbstbewusstseins aus. Je nach Ausmaß und Charakteristik der Erkrankung ist der Erziehungsstil zugewährend, kontrollierend oder anderweitig unangemessen; die Reaktionen der psychisch kranken Mutter sind für das Kind nicht abschätzbar. Es reagiert darauf mit Aggressionen, Hyperaktivität, kindlicher Depression. Das Explorationsverhalten ist vermindert, da die Bezugsperson nicht als sichere Basis zur Verfügung steht. Die Nähe-Distanz-Regulation ist gestört: Entweder sind sie sehr scheu, haben Trennungsängste oder sie sind auf der Suche nach positiver Zuwendung unangemessen distanzgemindert zu allen möglichen Bezugspersonen. Die Affektregulation dieser Kinder kann gestört sein, manche zeigen sich hypervigilant und es fehlt ihnen oft an Konfliktlösungsstrategien, da das Lernen am Modell nicht möglich ist. Sie haben Ängste und sind verwirrt, da sie die Probleme und Verhaltensweisen der Eltern nicht verstehen und einordnen können. Viele Kinder fühlen sich schuldig, weil sie vermeintlich böse waren und es deshalb der Mutter schlecht geht.

Altersspezifische Symptome bei Kindern psychisch kranker Elterm
Säuglingsalter:

• Durch die Überforderung der psychisch kranken Mutter gelingt häufig die Bindung mit dem Kind nicht.
• Die typischen Symptome der Kinder sind Regulationsstörungen oder/und Rückzug.
Kindergarten und Schulalter:
• Durch die Überforderung der psychisch kranken Eltern können sie dem Kind nicht die nötige Lebenssicherheit vermitteln oder reagieren unangemessen auf seine Forderungen.
• Aggression und Hyperaktivität aber auch Symptome von Rückzug und Depression können resultieren
Ältere Kinder und Jugendalter:
•Die Jugendlichen müssen die Eltern entlasten und Aufgaben übernehmen, die nicht altersangemessen sind.
• Symptome der Überforderung treten in den Vordergrund

Ältere Kinder und Jugendalter

Sind die Kinder größer, müssen sie plötzlich Aufgaben und Verpflichtungen übernehmen, die sonst von den Eltern geleistet wurden. Sich beispielsweise um jüngere Geschwister kümmern, teilweise Pflichten im Haushalt übernehmen, die sonst von dem Elternteil geleistet wurden. Elterliche und erwachsenentypische Aufgaben müssen von den Kindern und Jugendlichen bewältigt werden, da sonst der normale Alltagsablauf nicht mehr gewährleistet ist. Nicht selten kommt es zur Parentifizierung, indem die Kinder von den Eltern in deren Probleme und Sorgen einbezogen werden. Oder es kommt zur Rollenkonfusion, indem die Kinder und Jugendlichen versuchen, die Eltern bei ihrer Alltagsbewältigung zu unterstützen. Die Vorbild- und Identifikationsfunktion der Eltern fehlt und es fehlt den Kindern und Jugendlichen an Unterstützung bei ihren altersspezifischen Entwicklungsaufgaben (Kompetenzerwerb, Selbständigkeit, Autonomieentwicklung). Bei den Kindern und Jugendlichen entwickeln sich Versagensängste und Schuldgefühle, da sie den realen, aber auch vermeintlichen Erwartungen nicht gerecht werden können. Teilweise entwickeln sie Depressionen U./o. Sozialphobien, trauen sich nicht mehr aus dem Haus, entweder aus Sorge um den erkrankten Elternteil, oder weil sie sich für ihre kranken Eltern schämen. Sie fühlen sich oft mit ihren Problemen alleine gelassen und isolieren sich; oft quält sie die Frage, ob die Krankheit ihrer Eltern vererbbar ist. Sie geraten in Loyalitätskonflikte und finden keinen Halt. Es gibt evtl. ein Kommunikationsverbot oder sie haben das Gefühl ihre Familie zu verraten, wenn sie sich an Erwachsene wenden, um Hilfe zu bekommen. Manche Kinder zeigen eine hohe Pseudoselbständigkeit, da sie das Alltagsleben managen, sind aber psychosozial zurück, da sie nicht ihre kindlichen Bedürfnisse leben und nicht in der Peer-Gruppe die altersgerechten Entwicklungsaufgaben bewältigen. Wegen der eingeschränkten Erziehungsfähigkeit der Eltern, d. h. dem Kind als stabile und emotional zugewandte Vertrauensperson zu dienen, dem Kind Regeln und Werte zu vermitteln und ihm Bildungsmöglichkeiten zu erschließen, entwickeln manche Kinder und Jugendliche eine Störung des Sozialverhaltens, bleiben der Schule fern, geraten an falsche Freunde oder greifen zu Suchtmitteln.

Prävention, Hilfen, Unterstützungsmaßnahmen

Vor allem geht es darum, die psychosozialen Belastungsfaktoren zu reduzieren, selbstverständlich Kindeswohlgefährdung auszuschließen und die familiären und im Umfeld liegenden Ressourcen und Schutzfaktoren auszuloten und zu aktivieren. In Deutschland gibt es bereits viele Hilfen, dennoch zeigt sich, dass den Eltern teilweise die Hilfen nicht bekannt sind, oder aufgrund von Vorbehalten, Ängsten und krankheitsbedingten Einschränkungen nicht in Anspruch genommen werden [4].
Helfersysteme – ob Jugendamt, Erwachsenenpsychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, niedergelassene Fachärzte – müssen bei teilweise divergierenden Aufgaben und Zielsetzungen zu einer Kooperation finden, die die „systemimmanenten Rollenkonflikte“ positiv synergistisch zusammenführen [4].

Säuglinge, Kleinkinder

Säuglinge sind zunächst auf Versorgung, positive Entwicklungs- und Wachstumsbedingungen sowie eine positive Beziehung angewiesen. Wichtig ist hier, die Mutter in ihrem Bindungs- und Kommunikationsverhalten zu unterstützen, die Bedürfnisse und die kindlichen Signale wahrzunehmen und darauf adäquat reagieren zu können, mit dem Kind Blickkontakt aufzunehmen, auf dessen innere Gefühlszustände angemessen einzugehen und ihm Geborgenheit und Sicherheit zu vermitteln. Die Therapieangebote sollten deutlich auf den Interaktionsprozess konzentriert und handlungsorientiert sein.
Zunehmend mehr Studien befassen sich mit Präventivmaßnahmen im Rahmen der postpartalen psychischen Erkrankungen und deren Folgen nicht nur für die Mütter, sondern auch für deren Säuglinge [8]. Mehrere psychiatrische Kliniken haben stationäre Angebote für psychisch erkrankte Schwangere und Mütter entwickelt, in denen die Säuglinge mit den Müttern in der Klinik sein können. Die Marcé-Gesellschaft beschäftigt sich mit schwangerschaftsassoziierten psychischen Erkrankungen von Frauen und hat eine abrufbare Liste von Einrichtungen mit Eltern-Kind-Behandlung zur Verfügung.

Kindergarten- und Grundschulkinder

Mit dem Besuch des Kindergartens und der Grundschule bewegt sich das Kind zunehmend außerhalb eines möglicherweise isolierten Familiensystems. Zeigen sich hier entwicklungsbedingte Auffälligkeiten in Motorik, Sprache, Kognition und im emotional-sozialen Bereich, wird oft seitens des Kindergartens oder der Schule auf Diagnostik und Therapie gedrängt – wenn nicht bereits die Eltern das Kind einem Arzt, dem Gesundheitsamt, einer Beratungsstelle oder einem anderem Helfersystem vorgestellt haben.
Auch hier sollten die unterstützenden Maßnahmen die Eltern-Kind-Interaktion, aber auch die vielen Entwicklungsaufgaben des Kindes berücksichtigen. Das heißt, den Eltern helfen, ihren Kindern Spiel- und Lernräume zu bieten bzw., wenn die familiären Ressourcen dafür nicht reichen, Entwicklungsförderung z. B. durch lokale heilpädagogische oder ergotherapeutische Maßnahmen zu ermöglichen. Durch freie, kirchliche oder kommunale Träger werden teilweise spezifische präventive Programme für Kinder psychisch kranker Eltern angeboten. Den Kindern kann damit geholfen werden Orientierung zu gewinnen, sich von Angst und Schuldgefühlen zu befreien, die Tabuisierung und Isolierung zu überwinden. Mit Kindern sollte über die psychische Erkrankung des Erwachsenen gesprochen werden. Es ist besser, dass ein Kind weiß, was los ist und dass es nichts dafür kann, dass es der Mutter oder dem Vater schlecht geht. Hier ist das Ziel, den Kindern kindgerecht Informationen über die Erkrankung zu vermitteln, die Eltern oder zumindest den gesunden Elternteil darin zu stärken, sensibel auf die Fragen und Sorgen des Kindes einzugehen. Über den Dachverband psychosozialer Hilfsvereinigungen E. V. sind unterschiedliche Broschüren erhältlich, die, je nach Altersgruppe und Entwicklungsstand der Kinder, als Gesprächshilfen zur Informationsvermittlung genutzt werden können [5].

Hilfreiche Internetadressen
undefinedwww.netz-und-boden.de
undefinedwww.bapk.de
undefinedwww.kinderschutz-zentren.org
undefinedwww.kipsy.net
undefinedwww.bag.kipe.de
undefinedwww.marce-gesellschaft.de

Ältere Kinder und Jugendalter

Je älter die Kinder sind, desto mehr sollten die Hilfen auf deren eigene Bedürfnisse abgestimmt sein. Sie brauchen Informationen über die Erkrankung der Eltern, über Verlaufsformen, Vererbungsrisiko und möglicherweise auch über Frühsymptome. Hinter den „Sachfragen“ der Kinder und Jugendlichen stehen ihre emotionalen Anliegen. Sie brauchen die Entlastung, dass es sich um eine Krankheit handelt, an der keiner Schuld hat. Hilfen sollten darauf abzielen, die Persönlichkeit des Kindes zu stärken, Bewältigungsstrategien zu entwickeln, sie ermutigen, sich abzugrenzen und sie in ihrem altersentsprechenden Ablösungsprozess zu unterstützen. Sie brauchen Orientierung in ihrem Gefühlschaos, das sich U. a. durch die Rollenkonfusion und Parentifizierung entwickelt hat. Die angebotenen Hilfen sollen sie aus der zugeteilten oder auch selbstgewählten Verantwortung für Eltern oder jüngere Geschwister entlassen. In mehreren Städten gibt es, neben anderen Angeboten, für schulpflichtige Kinder und Jugendliche die Auryn-Gruppen. Neben der Informationsvermittlung erleben die Kinder und Jugendlichen, dass sie nicht alleine mit einem psychisch kranken Elternteil sind, können sich mit anderen Betroffenen austauschen und ihre eigenen Stärken und Wünsche entdecken, Entspannungstechniken lernen und Zugang zu ihren Gefühlen finden und diese ausdrücken.
Nahezu 90 % der Kinder von Eltern mit schweren psychiatrischen Erkrankungen können gesund bleiben, wenn die Lebensumstände optimiert werden und sie frühe therapeutische Angebote erhalten. Kinderärzte können hierzu einen wesentlichen Beitrag leisten.

Wesentliches für die Praxis . . .
• Da das erhöhte Risiko psychischer Erkrankungen für Kinder psychisch kranker Eltern wesentlich durch Umweltfaktoren bestimmt wird, ist das Erkennen und Verbessern ungünstiger Lebensumstände und die Frühtherapie der Kinder eine wichtige kinderärztliche Aufgabe.
• Psychisch kranke Eltern lieben ihre Kinder, auch wenn es krankheitsbedingt nicht offensichtlich ist – Kinder lieben ihre Eltern, auch wenn diese nicht zu verstehen sind und sich komisch verhalten.
• Die altersspezifischen Symptome müssen erkannt und behandelt werden. Wichtige Aspekte bei der Therapie sind: Schutzfaktoren und Resilienzen wahrnehmen und Ressourcen aktivieren.
• Vertrauen schaffen, Ängste nehmen und die Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit den Eltern und Kindern signalisieren.
• Beziehungsabbrüche – außer bei Kindeswohlgefährdung – vermeiden.
• Es ist wichtig, Kinder über die psychische Erkrankung der Eltern aufzuklären
• Hilfen sind nur vernetzt und kooperativ möglich.
• Hilfen: Regionale Familien- und Erziehungsberatungsstellen, Allg. sozialer Dienst der Jungendämter, Deutscher Kinderschutzbund, Frühförderstellen, U. a. psychosoziale Dienste.

Literatur
1.    Beardslee WR, Versage EM, Gladstone TRG (1998) Children of affectively ill parents: A review of the past 10 years J Am Academy Child Adolesc Psychiatr 37: 1134 – 41
2.    Deneke C (kein Datum) liga-kind.de/fruehe/204_deneke.php. Abgerufen am 14. 11 2012
3.    Gottesman I (1991) Schizophrenia genesis: The origins of madness. WH Freeman & Company, New York
4.    Kölch M (kein Datum) dji.de/bibs/13_KJB_Expertise_Koelch_Kinder_psych_krank_Eltern.pdf. Abgerufen am 3. 11 2012
5.    Lenz A (2008) Interventionen bei Kindern psychisch kranker Eltern. Göttingen, Hogrefe
6.    Mattejat F, Remschmidt H (2008) Kinder psychisch kranker Eltern. Dt Ärztebl 105: 413 – 8
7.    Mattejat F, Wüthrich C, Remschmidt H (2000) Kinder psychisch kranker Eltern. Forschungsperspektiven am Beispiel von Kindern depressiver Eltern. Nervenarzt, 71, S. 164 – 172
8.    Sauer B (2005) miami.uni-muenster.de/servlets/DerivateServlet/Derivate-3292/diss_sauer.pdf. Abgerufen am 12. 3 2013: Von Früherkennung und Umgang mit psychischen Störungen post partum

Korrespondenzadresse
Brigitte Essen
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FÄ Kinder- und Jugendpsychiatrie/-pt
Bahnhofstraße 104
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Tel.: 0 23 23/55 04 6
Fax: 0 23 23/55 04  7
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