Zeitschriftenarchiv

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Psychomotorische Therapie

Einführung

Der Aktionskreis Psychomotorik E. V. wurde 1976 von dem Sportpädagogen Ernst J. Kiphard, dem Kinder- und Jugendpsychiater Helmut Hünnekens und dem Psychologen Friedhelm Schilling gegründet. Hünnekens und Kiphard hatten bereits die psychomotorische Übungsbehandlung als eigenständiges Behandlungskonzept im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie eingeführt. Beide beobachteten bei vielen Patienten einen Zusammenhang zwischen motorischer „Ungeschicklichkeit“ bzw. „Körperausdruck“ und Verhaltens- und Entwicklungs- bzw. Lernstörungen. Ziel der Therapie sollte sein, über Bewegung und Bewegungsangebote Zugang zu der Erlebnisfähigkeit und den Verhaltensweisen des Kindes zu finden. Die Behandlung sollte in der Regel in Gruppen stattfinden, um auch eine adäquate soziale Interaktion anzuregen, deren Grundlage Selbstsicherheit und gegenseitige Achtung und Anerkennung sind. 1983 verfasste Kiphard 2 richtungweisende Publikationen über die „Mototherapie“. Die Lehre von den Zusammenhängen psychischer Funktionen und Bewegung wird im Rahmen der Motologie definiert. Nach Zimmer [17] ist die „Lehre von der Motorik die Grundlage der Handlungs- und Kommunikationsfähigkeit des Menschen“. Insofern hat Motologie die Aufgabe, den Zusammenhang zwischen Motorik, Kognition und sozial-emotionaler Kompetenz zu erforschen sowie die Konzepte zur Förderung und Therapie weiter zu entwickeln.

Diagnostik und pathogenetische Vorstellungen

Die somatische Diagnostik umfasst neben der aktuellen Symptomatologie den Entwicklungsstand, die organischen Befunde, die Fähigkeiten und die Interessen sowie mögliche Erkrankungen, z. B. des vestibulären Systems. Die Testverfahren, wie z. B. KTK, MOT, DTVP-2, M-ABC-2 und die Zuordnung der Symptomatik zu verschiedenen Diagnosen wurden im vorangegangenen Heft der Kipra dargestellt. Die Beurteilung der Persönlichkeitsentwicklung des Patienten mit seinen psychischen Fähigkeiten und Unzulänglichkeiten ist der nächste Schritt. Zum diagnostischen Vorgehen gehören die Erfassung der emotionalen Situation, des Selbstwertgefühls, der Integration in Familie und Peergroup, der eigenständigen Motivation U. a. Hierzu sind die direkte Beobachtung des Patienten, eine biografische Anamnese und spezielle psychologische Untersuchungen, einschließlich Verhaltensfragebögen (CBCL, Conners U. a.) und psychologische Tests zur Bestimmung der intellektuellen Leistungsfähigkeit (CFT, K-ABC, HaWIVA, HaWIK U. a.) erforderlich. Die Beurteilung der mentalen Fähigkeiten ist auch für die Einschätzung der Erfolgsaussichten der Therapie von Bedeutung, da ein Zusammenhang zwischen der intellektuellen und motorischen Entwicklung besteht.
Verhaltensauffälligkeiten und psychische Störungen werden zwar vorwiegend als Folgesymptomatik angesehen; häufig besteht aber eine gegenseitige Beeinflussung im Sinne eines zirkulären Prozesses. Die Verhaltensauffälligkeiten können sich auch verselbständigen. In longitudinalen Studien wurde beobachtet, dass die sekundären Verhaltensstörungen persistieren [3, 11], unabhängig davon, ob die neurologisch-motorischen Befunde sich normalisiert haben [6]. Da sich auch primäre psychische Störungen auf die Körperhaltung und die Bewegungsabläufe auswirken, ist es wichtig, die komplexen Zusammenhänge bei jedem Patienten aufzudecken. Nur so können die therapeutischen Maßnahmen vernünftig und erfolgversprechend geplant werden.

Indikation

Die Indikation zur psychomotorischen Therapie kann gestellt werden, wenn in mindestens 2 diagnostischen Ebenen Auffälligkeiten bestehen, die Krankheitswert besitzen, wie z. B. motorische Koordinationsstörung (F 82, R27 und R48.2) mit Störungen des Sozialverhaltens (F90.1, F91.2 und F91.3) und/oder emotionalen Störungen (F93). Die Therapie kann auch indiziert sein, wenn nur eine geringe motorische Symptomatik vorliegt, aber erhebliche psychische Störungen bestehen. Im Einzelfall können leichtere motorische Koordinationsstörungen dazu führen, dass das Kind z. B. im Kindergarten beim Malen, Basteln oder auf dem Spielplatz wenig beachtet oder gar ausgegliedert wird, mit der Folge erheblicher Selbstunsicherheit und sekundärer Verhaltensstörungen. Verweigerung des Kindergartenbesuchs oder der Teilnahme am Sportunterricht im Sinne eines sozialen Rückzugs können Folgesymptome sein. Nicht selten ist es das erste Therapieziel, diesen Teufelskreis zu durchbrechen.

Konzepte und Maßnahmen zur Intervention

Die Psychomotorik steht im Schnittpunkt von Psychotherapie und Physiotherapie oder Ergotherapie. Die Maßnahmen des therapeutischen Prozesses lassen sich daraus ableiten.
Das Konzept von Kiphard orientiert sich vorwiegend an motorischen Aufgabenstellungen. Unter der Annahme einer übergreifenden neurologischen Störung, die auch die Wahrnehmung und Aufmerksamkeitssteuerung betrifft, stellt es ein medizinisches und bewegungsorientiertes Konzept dar. Die Übungsbehandlungen sollen zur Verbesserung der Geschicklichkeit und der Wahrnehmung in der Auseinandersetzung mit der Umwelt führen. Die motorischen Betätigungen sollen im lockeren, spielerischen Kontext ausgeführt werden. Dabei soll die Freude über die eigenständige, wenn auch ungeschickte Bewältigung von Aufgaben in den Vordergrund gerückt werden (Abb. 1). Selbstunsicherheit oder gar Ängste sowie starke motorische Unruhe, geringe Konzentrationsfähigkeit und Ausdauer sollen verringert und das Selbstbewusstsein soll gefördert werden. Eine Gruppentherapie unterstützt die soziale Eingliederung in die Gruppe altersgleicher Kinder und fördert den adäquaten Umgang mit der eigenen emotionalen Verunsicherung (Abb. 2).

 

Abb. 1: Indianerspiel. Ziele sind Verbesserung der Hand-Hand- und Hand-Auge-Koordination sowie der manuellen Geschicklichkeit. Pfeil und Bogen werden ungeschickt, aber selbständig angefertigt. Der Transfer in häusliche Umgebung wird angeregt.


Zur therapeutischen Arbeit gehört, wie bei jeder ergotherapeutischen Behandlung auch, die Beachtung der familiären Situation sowie das Verhalten in verschiedenen sozialen Kontexten (Kindergarten, Schule, Elternhaus usw.). Regelmäßige Gespräche und Beratungen mit den Bezugspersonen sind notwendig, um die anfängliche Befunderhebung zu erweitern und adäquate Vorschläge für den Transfer der Veränderungen in den Alltag machen zu können.

 

Abb. 2: Rollenspiel. Ziele sind Verbesserung der Handlungsplanung, der motorischen Koordination und des Sozialverhaltens. Die Rolle jedes Einzelnen wird untereinander abgesprochen und die Selbstsicherheit gefördert.


Evaluation

Zur Evaluation eines psychomotorischen Trainings nach Kiphard bei Kindern mit ADHS (und mit motorischen Koordinationsstörungen) wurde 2006 von Banaschewski und Rothenberger eine Studie publiziert [2]. Es wurden vergleichend 2 Gruppen mit je 6 normal intelligenten Schulkindern entweder mit einem psychomotorischen Training (PT) oder einer kognitiven Verhaltenstherapie (VT) nach Lauth U. Schlottke [10] für die Dauer von je 4 Monaten behandelt. 5 Kinder erhielten Methylphenidat. In der Child Behavior Checklist fanden sich Auffälligkeiten in den Bereichen aggressives und ängstlich-depressives Verhalten. Durch PT konnte die Koordinationsfähigkeit, durch VT die kognitive Impulskontrolle deutlich gebessert werden. Aber nur bei der PT besserten sich auch „störungsassoziierte“ Verhaltensprobleme. Rintala et al. [13] verglichen bei 52 sprachentwicklungsgestörten und motorisch ungeschickten Schulkindern die Effekte eines motorischen Trainings mit denen einer modifizierten PT nach Kiphard. Die Motorik-Scores besserten sich signifikant deutlicher nach der PT als nach dem Training der Motorik alleine. Die Aussagekraft dieser Studie wurde durch methodische Mängel, insbesondere bei der Auswahl und Randomisierung der Vergleichsgruppen, relativiert.

Varianten des Konzepts

Mehrere Varianten des Behandlungskonzeptes wurden entwickelt, bei denen die Verbesserung der motorische Koordination nicht mehr als primäres Ziel gilt, im Gegensatz zu dem medizinisch orientierten Ansatz von Kiphard und Hünnekens, die Verhaltensauffälligkeiten und psychische Störungen als sekundäre Symptomatik betrachten [5, 12]. Es liegen nur wenige Studien zur Evaluation der Wirksamkeit dieser Varianten vor, die alle methodische Mängel aufweisen [4, 12].

Nicht-direktive Therapie nach Axline

Elemente einer indirekten Spieltherapie nach Axline [1] bzw. Carl Rogers wurden in das Konzept integriert. Spielen wird als eine besondere Form des Lernens angesehen, das erfahrungsgeleitet, selbstinitiiert und selbstbewertend erfolgen soll. Die Therapeuten sollen die Voraussetzungen dafür schaffen und dem Kind die Möglichkeit geben, sich selbst zu entwickeln. Sie sollen Zurechtweisungen, Verbote und sogar Vorschläge vermeiden. Einfühlung in die Emotionen und die Motivation des Kindes sind dabei ebenso erforderlich wie die zuversichtliche und entspannte Rückmeldung, die in der Regel nonverbal erfolgen soll. Bei der Arbeit mit Kindern, die nicht selten aggressiv-expansive Verhaltensweisen aufweisen, ist dieses Vorgehen allerdings nicht unproblematisch. Die Therapeuten müssen nicht nur eine Ausbildung absolviert haben, sondern auch gefestigte Persönlichkeiten sein. Intensive Gesprächskontakte, Beratungen bzw. Anleitung der Eltern und anderen Bezugspersonen sind zusätzlich unerlässlich.

Evaluation

In einer eigenen Studie von Schellenschmidt et al. [15] wurden die Behandlungserfolge der psychomotorischen Therapie bei 18 Kindern im Alter von 5 bis 7 Jahren mit motorischen Koordinationsstörungen und sekundären Verhaltensstörungen dokumentiert. Über einen Zeitraum von 20 Monaten wurde in einem Cross-over-Design eine Gruppe zunächst 10 Monate (1 x/Woche, 45 Minuten) behandelt (Behandlungsphase) und 10 Monate nachbeobachtet (Kontrollphase); in der zweiten Gruppe wurde umgekehrt verfahren. Die Kinder wurden zu Beginn, nach der ersten und nach der zweiten Phase der Studie untersucht mittels KTK, Frostig-Test, Hand- und Armmotorik (motorische Leistungsserie nach Schoppe) und eigenem Fragebogen zum Verhalten (48 Items). Wie erwartet, zeigte sich im Durchschnitt eine deutlichere Verbesserung in den Behandlungsphasen gegenüber den Kontrollphasen. Die Verläufe waren individuell sehr unterschiedlich, so dass letztlich nur die Veränderungen in dem Untertest Visuomotorik des Frostig-Tests eine statistische Signifikanz erreichten. Die Auswertung des Verhaltensfragebogens ergab keine signifikanten Unterschiede, obwohl die Angehörigen versicherten, dass sich das Verhalten gebessert habe.

Kompetenzorientierter Ansatz nach Schilling

Eine Erweiterung dieser beiden therapeutischen Ansätze stellt der kompetenzorientierte Ansatz von Schilling [14] dar. Er beruht auf der Annahme, dass die Verhaltensauffälligkeiten eine Funktion besitzen; sie sollen bestehende Mängel kompensieren. So dient das Fehlverhalten der Kinder der Kompensation einer motorischen Ungeschicklichkeit im sozialen Umfeld. Wichtigstes Ziel der Behandlung ist es daher nicht nur, die motorischen Fertigkeiten zu bessern, sondern auch adäquate Kompensationsstrategien zu vermitteln und neue Kompetenzen zu erwerben. Es gilt, vorhandene Stärken und Chancen des Kindes zu erkennen und zu fördern, auch wenn dies nicht immer in der therapeutischen Arbeit selbst, sondern nur im sozialen Umfeld möglich ist. Vielfach wirkt sich die Anregung freundschaftlicher Beziehungen mit Gleichaltrigen positiv aus oder führt ein verständnisvolleres Verhalten der Bezugspersonen gegenüber den Problemen des Kindes zu einer erheblichen Entspannung der gesamten Situation.

Psychoanalytische Konzepte (Lapierre /Aucuturier)

Aber selbst diese Behandlungsmethoden werden vielfach als zu sehr „defizitorientiert“ kritisiert. Die Kritik kommt insbesondere von psychoanalytisch orientierten Psychotherapeuten. Seewald [16] versteht die Psychomotorik als ein  leibliches Symbol für die somato-psychische Entwicklung. In der Therapie sollen Leib- und Beziehungsthemen angeboten werden mit dem Ziel, frühkindliche Probleme und Erfahrungen zu verarbeiten und zu bewältigen. Nach Lapierre und Aucouturier [9] soll zunächst die Ausdrucksweise des Kindes in der Begegnung mit dem Therapeuten und Spielmaterialien sowie im Dialog zwischen Kind und Mutter oder der Kommunikation mit anderen Kindern beobachtet und analysiert werden. Über die Lust an spielerischen Handlungen, Sprache und kognitiven Aktivitäten  gelinge eine symbolische Kompensation frühkindlicher affektiver Belastungen, wie z. B. die Loslösung von der Mutter. Bei Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens wurden von Choi und Lee (zitiert in Richter [12]) die Effekte dieser psychoanalytisch orientierten Variante der psychomotorischen Therapie im Vergleich zu einem Angst-Aggressions-Training geprüft. Dabei fand sich eine leichte Überlegenheit der psychomotorischen Therapie in Bezug auf die Verbesserung des Selbstkonzeptes und die sozial-emotionale Entwicklung.

Kostenübernahme

Die Kostenübernahme ist als psychisch-funktionelle Behandlung im Rahmen der Ergotherapie geregelt, bei der auch eine Gruppenbehandlung (3 – 5 Personen) vorgesehen ist. Die therapeutischen Ziele der psychomotorischen Therapie passen zu den im § 39 der Heilmittelrichtlinien definierten Zielen. Spezielle Aussagen zum methodischen Vorgehen sind im Kapitel III, 3.1 und 3.2 des Heilmittelkataloges nicht enthalten, insofern lassen sich Therapieansätze dieses Konzeptes hier sinnvoll einbringen.

Wesentliches für die Praxis . . .
• Der kombinierte Ansatz von funktioneller Therapie und Psychotherapie bei der psychomotorischen Therapie stellt eine Erweiterung der ergotherapeutischen Möglichkeiten für Kinder mit nachgewiesenen Erkrankungen dar.
• Eine qualifizierte Ausbildung oder Weiterbildung, z. B. in der Deutschen Akademie für Psychomotorik, ist Voraussetzung zur erfolgreichen Behandlung der motorischen und psychischen Störungen.
• Zumindest in schwierigen Fällen ist zusätzliche Therapie und Beratung  von Psychologen und Sozialpädagogen notwendig.
• Auch wenn bisher keine methodisch ausreichend abgesicherten Daten zur Effektivität vorliegen, können bei der Kombination von motorischen Koordinationsstörungen und Verhaltens- und psychischen Störungen die Techniken und Methoden der psychomotorischen Therapie im Rahmen der psychofunktionellen Therapie der Egotherapie sinnvoll eingesetzt werden.

Literatur
1. Axline V (2002) Kinderspieltherapie. Im nicht-direktiven Verfahren. 10. Aufl. Reinhardt, München
2. Banaschewski T, Rothenberger A (2006) Eine Evaluation des sensomotorischen Trainings bei Kindern mit ADHS. Motorik, Schorndorf 29: 57 – 64
3. Cantell MH, Smith MM, Ahonen TP (1994) Clumsiness in adolescense: educational, motor and social outcoms of motor delay detected at 5 years. Adapted Physical Activity Quarterly 11: 115 – 119
4. Eggert D (2009) Probleme mit der Psychomotorik – kann sie wirklich alle Kinder mit besonderem Förderbedarf wirkungsvoll fördern? Z Heilpädagogik 58: 460 – 465
5. Fischer K (2011) Meilensteine und Erkenntnisfortschritte des psychomotorischen Paradigmas. Motorik, Schorndorf 34: 96 – 102
6. Gillberg C (1985) Children with minor developmental disorders III. Neurological and neurodevelopmental problems at age 10. Dev Med Child Neurol 27: 3 – 16
7. Kiphard EJ (1983) Mototherapie – Teil 1. Modernes Lernen, Dortmund
8. Kiphard EJ (1983/1990) Mototherapie – Teil 2. Modernes Lernen, Dortmund
9. Lapierre A, Aucouturier B (1998) Die Symbolik der Bewegung - Psychomotorik und kindliche Entwicklung. Reinhardt, München
10. Lauth GW, Schlottke PF (1995) Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern: Diagnostik und Therapie. PVU, Weinheim (2. Aufl.)
11. Losse A, Henderson SE, Elliman D, Hall D, Knigth E, Jongmans M (1991) Clumsiness in children – do they grow out of it? A 10-year follow-up study. Dev Med Child Neurol 33: 55 – 68
12. Richter (2010) Ist Psychomotorik wirklich wirkungslos? Theoretische und empirische Argumente gegen ein „Vorurteil“. Z Heilpädagogik 59(10): 378 – 387
13. Rintala P, Pienimäkib K, Ahonen T, Cantella M, Kooistrac L (1998) The effects of a psychomotor training programme on motor skill development in children with developmental language disorders. Human Movement Science 17: 721 – 737
14. Schilling F (1998) Festrede anlässlich einer Feierstunde zum 15jährigen Bestehen des Diplom-Aufbaustudiengangs Motologie. Motorik,Schorndorf 21: 141 – 146
15. Schellenschmidt M, Feike R, Karch D (2001) Behandlungserfolge bei der psychomotorischen Therapie. Kinderärztliche Praxis Heft 1: 1 – 7
16. Seewald J (2007) Der verstehende Ansatz in Psychomotorik und Motologie. Reinhardt, München
17. Zimmer R (2002) Handbuch der Psychomotorik – Theorie und Praxis der Psychomotorischen Förderung. Herder, Freiburg

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Dieter Karch
Ehem. Leitender Arzt des
Kinderzentrums Maulbronn, Klinik für
Kinderneurologie und Sozialpädiatrie
Knittlinger Steige 21
75433 Maulbronn
Tel.: 070 43/160
E-Mail: undefinedkarch(at)kize(dot)de

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