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Hirnleistungstraining und neuro­psychologisch orientierte Therapie in der Ergotherapie

Ein exemplarischer Fall

Der 11-jährige Julius leidet unter einer Dyskalkulie, wie eine Untersuchung mit dem Deutschen Mathematiktest für zweite Klassen (DEMAT 2+) zeigte. Die Indikation zur neuropsychologisch orientierten Ergotherapie ergab sich aus seiner langsamen Arbeitsgeschwindigkeit, dem geringen Selbstvertrauen und dem von ihm beklagten Problem, sein Lernen zu strukturieren. Er fühlte sich demotiviert durch den Druck der Eltern und geriet mehr und mehr in die Rolle eines Außenseiters. Die kognitiven Trainings wurden in einen schulischen Kontext im Fach Mathematik eingebunden. Dazu wurden verschiedene Aufgaben, bei denen eine logisch-schlussfolgernde Herangehensweise nötig ist, mit Julius geübt. Aufgaben  aus ATTENTIONER, REMINDER und Logical sowie die THOP-Strukturierungskarten nach Döpfner und Elemente des Marburger Konzentrationstrainings wurden eingesetzt. Daneben erfolgte eine intensive Elternberatung über sinnvolle Familienrituale und Übungen zu Hause inklusive Förderung der Motivation.
Im Laufe eines Jahres nach Beginn dieser Therapie erhielten wir positive Rückmeldungen zum Verhalten und den schulischen Leistungen von Eltern und Lehrern. Julius könne rascher und selbstständiger arbeiten, in seinen Klassenarbeiten erreichte er bessere Noten. Nach einem Jahr besserte sich im HAWIK der Gesamt-IQ von 87 auf 100, die Verarbeitungsgeschwindigkeit steigerte sich von 83 auf 91. Das Sprachverständnis besserte sich von 90 auf 111, was auch als ein Resultat der vermehrten elterlichen Zuwendung und der Lernstrategien gesehen werden kann. Julius beteiligte sich am Unterricht, war selbstbewusster und erreichte schließlich auch im Fach Mathematik das Leistungsmittelfeld der Klasse.

Einleitung

Nach § 38 der Heilmittelrichtlinien (bzw. dem Heilmittelkatalog, in § 92 SGB V) ist Ergotherapie mit den Maßnahmen „Hirnleistungstraining/neuropsychologisch orientierte Therapie“ als Einzel- oder Gruppentherapie indiziert bei angeborenen oder erworbenen Hirnschädigungen, Entwicklungsstörungen sowie bei Verhaltensstörungen und psychischen Störungen. Aus den entsprechenden Funktionsstörungen resultieren Fähigkeitsstörungen im Bereich der Selbstversorgung und Alltagsbewältigung, der Kognition und des Verhaltens.
Aufmerksamkeitsfunktionen stellen dabei keine alleinstehende Leistung dar, sondern sind an vielfältigen Prozessen der Wahrnehmung, des Gedächtnisses, des Planens und Handelns, an der Sprachproduktion und -rezeption, an der Orientierung im Raum und an der Problemlösung beteiligt. Insofern handelt es sich bei den Aufmerksamkeitsfunktionen um eine Basisleistung, die eine zentrale Voraussetzung für nahezu jede praktische oder intellektuelle Leistung darstellt. Durch die Maßnahmen eines Hirnleistungstrainings (Tab. 1) sollen die Grundarbeitsfähigkeiten gefördert werden, um kognitive Funktionen zu verbessern oder wiederherzustellen, mit dem Ziel einer möglichst eigenständigen Lebensführung. Die Indikation beruht auf einer differenzierten neuropsychologischen Diagnostik, auf die in diesem Beitrag nicht eingegangen werden kann (Übersichten in [1, 3, 4]), und dem individuellen Leidensdruck. In diesem Beitrag sollen Trainings- und Therapieprogramme sowie die aktuellen Erkenntnisse zur Wirksamkeit, die sich aus einer Literaturanalyse ergaben, dargestellt und bewertet werden.

Trainingsprogramme

Zur Therapie von Störungen der kognitiven Fähigkeiten bzw. zu Trainings kognitionsstützender Funktionen werden unterschiedliche Programme angeboten. Die meisten Evaluationsstudien liegen zu den Trainingsprogrammen für entwicklungsgestörte Kinder mit ADHS vor (Übersicht in [6]). Die Effektivität von Trainingsprogrammen bei erworbenen Hirnläsionen im Erwachsenenalter ist durch randomisierte kontrollierte Therapiestudien („RCT Studien“) belegt [41, 45, 48, 49]. Dagegen liegen für das Kindesalter nur wenige methodisch ausreichend abgesicherte Effektivitätsstudien vor [5, 37, 46].
Hirnleistungstrainings dienen allgemein der gezielten Therapie von kognitiven und neuropsychologischen Störungen und den daraus resultierenden Fähigkeitsstörungen. Durch eine solche Maßnahme sollen die Grundarbeitsfähigkeiten gefördert werden. Das Ziel ist die Wiederherstellung und Verbesserung der kognitiven Funktionen und eine möglichst eigenständigen Lebensführung.

Training der Aufmerksamkeit

Die Fähigkeit sich zu konzentrieren und die Aufmerksamkeit aufrecht zu erhalten ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für die Lernprozesse. Im Kindesalter ist diese Fähigkeit relativ früh entwickelt, auch wenn die anatomischen Strukturen noch nicht ausgereift sind; sie nimmt im Laufe der Entwicklung stetig zu [38]. Die Wahrnehmung innerer und äußerer Reize wird selektiert. Aus der Flut ständig eintreffender Reize und Informationen müssen die relevanten ausgewählt werden, um sinnvoll planen und handeln sowie effektiv lernen zu können. Neben dieser „Filterfunktion“ von Aufmerksamkeit konnten in zahlreichen experimentellen Studien mindestens vier Aufmerksamkeitsfunktionen unterschieden werden:

  • Alertness (Aufmerksamkeitsaktivierung)
  • Sustained Attention (Daueraufmerksamkeit)
  • Selective Attention (selektive oder fokussierte Aufmerksamkeit
  • Divided Attention (geteilte Aufmerksamkeit)

Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen nach erworbenen ZNS-Läsionen, auch nach leichteren Schädelhirntraumen, sind meist verknüpft mit Störungen der exekutiven Funktionen mit Einschränkungen bei der Handlungsplanung, Problemlösung und Selbstregulation [1]. Inwieweit sich Aufmerksamkeitsstörungen bei ADHS bzw. bei erworbenen Hirnschäden prinzipiell unterscheiden, ist noch nicht abschließend geklärt [11]. Ebenso ungeklärt ist, ob Trainingsprogramme an die unterschiedlichen Formen von ADHS angepasst werden müssen [47]. Unumstritten ist, dass bei Aufmerksamkeitsstörungen infolge von Hirnschädigungen ein Training der jeweils spezifisch gestörten Aufmerksamkeitsfunktionen erfolgen muss.
Sie werden bei verschiedenen Formen von hyperkinetischen Störungen sowie bei Aufmerksamkeitsstörungen bei ZNS-Läsionen durch Schädelhirntrauma oder anderer Ursache (z.B. Fetales Alkoholsyndrom, Chemotherapie, Infektion) verwendet. Die Trainingseffekte der kognitiv-behavioralen Therapie alleine werden als relativ gering eingeschätzt [7]. Studien zur kognitiv-behavioralen Therapie unter Einbeziehung der Eltern belegen dagegen deutlichere Effekte [18]. Bei diesen Programmen werden die Eltern zusätzlich angeleitet und trainiert, wie z.B. beim Marburger Konzentrationstraining [22, 32] und beim Konzentrationstraining für Kinder nach Ettrich [17]. Bei dem Programm ATTENTIONER [24, 25] variieren die Trainings nach der Art der Aufmerksamkeitsstörung (selektiv, fokussiert oder geteilte Aufmerksamkeit), entsprechend den Ergebnissen der neuropsychologischen Untersuchung, z.B. mit der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP). Das Trainingsprogramm für aufmerksamkeitsgestörte Kinder von Lauth und Schlottke [33] enthält die Therapiebausteine: Basistraining (wie z.B. genaues Hinschauen), Strategietraining (Planen und Problemlösen), Wissensvermittlung und Vermittlung sozialer Kompetenzen. Kausch [26] konnte bei einer vergleichenden Studie zur Wirksamkeit von kindzentrierten, elternzentrierten und kombinierten Trainings, U.a. nach Lauth und Schlottke, jeweils zumindest nach der Einschätzung der Eltern oder der Kinder selbst eine signifikante Symptomverbesserung nachweisen, den Transfer auf die Schulsituation (nach Einschätzung der Lehrer) dagegen nicht. Ungeklärt ist noch, inwieweit die Effekte von Evaluationsstudien bei einem generalisierten Einsatz der Trainings bestätigt werden können [17].
Bei der sog. MTA Studie (MTA = Multimodal Treatment Approach [40]), bei der auch längerfristige Effekte verschiedener Vorgehensweisen zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit ADHS miteinander verglichen worden waren [2], erwies sich eine multimodale Behandlung (zusätzliche Einflussnahme auf Erziehung und Umfeld, sowie Verabreichung von Medikamenten) am effektivsten. Ein multimodales Behandlungskonzept („Psychoedukation“, Verhaltenstherapie und Medikamente), bei dem die Intensität oder Dosis der Interventionen individuell angepasst werden, haben Döpfner et al. [15] entwickelt; sie bestätigen die Ergebnisse.
Hierzu gehören Bausteine der Programme von Captain’s Log [8, 9, 44], CogPack [39], Kognitives Training von Rehacom [19] oder CRP [14]. Im Rahmen dieser Programmpakete finden sich auch Trainingseinheiten zur Förderung von anderen kognitiven Funktionen, wie z. B. Merkfähigkeit oder visuelle Wahrnehmung. Rabiner et al. [44] legten eine vergleichende Studie bei Schulkindern mit Aufmerksamkeitsstörungen zur Effektivität der Trainings mit Captains’s Log bzw. mit einem computergestützten Programm zur Förderung der Lese- und Rechenfertigkeiten vor. Es ergab sich eine signifikante Verbesserung der Aufmerksamkeit; je ausgeprägter der Ausgangsbefund war, desto größer war der Effekt. Wegen methodischer Schwächen der Studie empfahlen die Autoren weitergehende Untersuchungen. Galbiati et al. [19] konnten bei einer kontrollierten Studie nachweisen, dass eine Kombination von computergestützten Trainings der Aufmerksamkeit und der metakognitiven Fähigkeiten auch ohne Beteiligung der Eltern bei Kindern und Jugendlichen nach traumatischer Hirnschädigung wirksam ist. Eingesetzt wurde U. a. die Software zum Training von Rehacom (Vigilanz, Aufmerksamkeit und Konzentration sowie Stimulus-Response-Verhalten). Metakognition stellt dabei eine Art Sammelbegriff für Phänomene, Aktivitäten und Erfahrungen dar, die mit der Bewusstheit, dem Wissen und v. a. der Kontrolle, Steuerung und Regulation kognitiver Funktionen zu tun haben. Man kann sie also als übergeordnete Strategien auffassen.
Allerdings fallen die gemessenen Effektstärken der beschriebenen Trainingsprogramme unterschiedlich hoch aus. Aussagen zur notwendigen Dauer und Intensität lassen sich aus den Studien nicht ableiten, da diese in der Regel nur  mehrere Monate durchgeführt werden. Ebenso wenig lässt sich sagen, ob es sich um spezifische Effekte handelt. Transfereffekte in den familiären oder schulischen Alltag wurden nur zum Teil nachgewiesen. Hierzu sind 2 Studien der Arbeitsgruppe von Butler aufschlussreich. Bei der (kontrollierten) Evaluationsstudie eines multimodalen (einschl. PC-gestützten) Trainingsprogramms für kognitive Funktionen konnten geringe, aber signifikante Effekte bei der Rehabilitation von Kindern mit Aufmerksamkeitsstörungen infolge systemischer Krebsbehandlung nachgewiesen werden [13]. In einer Folgestudie wurde erneut das Trainingsprogramm, das mehrere Bereiche der exekutiven Funktionen umfasst, eingesetzt. Die schulische Leistung besserte sich im Vergleich zur unbehandelten Kontrollgruppe signifikant, die trainierten neuropsychologischen Fertigkeiten dagegen nicht. Die Autoren vermuten, dass Zuwendung und Aufklärung von Patient und Familie, die mit dem mehrmonatigen Therapieprogramm verbunden waren und z. T. ebenfalls auf  die Kompensation von Defiziten zielten, dafür verantwortlich sind [14].

Training von Merkfähigkeit und Gedächtnis

Die Gedächtnisleistungen sind sehr komplex und beziehen sich auf die Aufnahme und das Behalten von Informationen sowie den Abruf von Gedächtnisinhalten. Störungsmuster können global, modalitäts-, prozess- und systemspezifisch in Erscheinung treten und sich neuroanatomisch und neuropsychologisch auf alle Bereiche des ZNS beziehen. Trainingsprogramme für das Arbeitsgedächtnisses mit seinem visuell-räumlichen und seinem sprachlich-phonologischen Speicher beziehen sich vor allem auf strategische Gedächtnisleistungen. Hierzu werden beispielsweise Rehearsal-Prozesse (inneres Nachsprechen), die Fokussierung auf das Wesentliche, die Zuordnung zu Oberbegriffen, die Einbindung verschiedener Dinge oder Worte in eine Handlung oder Geschichte aber auch Gedächtnisstrategien, sog. Memotechniken, eingeübt [49]. Diese Elemente werden auch von dem Trainingsprogramm für Merkfähigkeit und Gedächtnisleistungen ­­REMINDER [35] genutzt. Zusätzlich werden Basisfunktionen der Merkfähigkeit (Aufmerksamkeit und Wahrnehmungsverarbeitung) trainiert. Die Effektivität wurde durch eine weitere kontrollierte Studie bei Schulkindern evaluiert [36].
Ein computergestütztes Training des verminderten Arbeitsgedächtnisses bei Kindern mit ADHS, für die diese Störung typisch ist, von Klingberg et al. [30] wurde in einer RCT-Studie evaluiert. Das Training erhöhte signifikant die Leistung bei Aufgaben für das Arbeitsgedächtnis, die trainiert wurden, und darüber hinaus für visuell-räumliche Anforderungen, die nicht trainiert worden waren. Bei weiteren Studien wurde auch die Übertragung auf schulspezifische Lernfelder, wie z. B. Rechnen nachgewiesen [31]. Da bisher keine deutschsprachige Version vorliegt, wird dieses gut evaluierte Programm nicht eingesetzt.



Denktraining

Klauer [27] misst der Förderung des induktiven Denkvermögens eine besondere Bedeutung bei. Ziel ist es vor allem, „bereichsspezifisch“ die fluide Intelligenz zu verbessern. Hierzu wurden drei pädagogisch-psychologisch orientierte, altersabhängige Programme zum Denktraining (einzeln und in kleinen Gruppen) für lernschwache Kinder und Jugendliche entwickelt. Bei vielen Evaluationsstudien zeigte sich, dass bei dem größten Teil der Kinder (geringe aber signifikante) positive Effekte auf die schulischen Leistungen erreichbar sind [28, 29]. Hasselhorn und Hager [23] bezweifeln eine spezifische Wirkung und plädieren für eine kombinierte Förderung von bereichsspezifischen Denkstrategien, mit Variationen der Aufgabenstellung und mit Selbstinstruktionstraining – siehe auch Diskussion zur Bedeutung von Trainings der kognitiven Grundfunktionen bei Buch et al. [12].

Training der visuellen Raumorientierung

Bei der Rehabilitation von Erwachsenen werden unterschiedliche therapeutische Konzepte genutzt [20, 21]. Für Kinder ab dem 7. Lebensjahr wurde das Trainingsprogramm DIMENSIONER und DIMENSIONER II bei räumlich-konstruktiven Störungen von Muth et al. [42, 43] entwickelt und evaluiert. Die Therapie wird einzeln oder in kleinen Gruppen durchgeführt. Die von den Autoren beobachteten positiven Effekte wurden allerdings noch nicht durch Evaluationsstudien mit einem anderen Patientenkollektiv bestätigt.

Training der Metakognition

Eingesetzt werden kann ein Baustein im Trainingsprogramm von Lauth und Schlottke (s. o.), der sich auf die handlungsorientierte Strategie (Planung und Problemlösung) bezieht. Auch die o. g. Programmpakete zur computergestützten kognitiven Rehabilitation von RehaCom, CogPack und Captain‘s Log enthalten Trainingseinheiten für metakognitive Fähigkeiten, die in Studien bei Kindern evaluiert wurden [19, 43]. Offensichtlich werden sie auch von Jugendlichen akzeptiert und können im Einzelfall empfohlen werden.

Kombinierte Trainings- und Förderungsmaßnahmen

Für lernschwache Schüler wurde ein pädagogisches Training der Lernkompetenz unter Mitwirkung der Eltern von Lauth et al. [34] entwickelt und evaluiert. Kombinierte Programme im schulischen und familiären Rahmen sind vor allem für Kinder mit komplexen Störungen nach erworbenen Hirnschäden, z. B. SHT, von Ylvisaker et al. vorgeschlagen worden [53, 54]. Van‘t Hooft et al. [51, 52] wiesen die Effektivität eines kombinierten Trainings der Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistungen sowie exekutiver Funktionen bei Kindern mit erworbenen Hirnschädigungen in einer randomisierten kontrollierten Studie in Schweden nach. Dieses gut evaluierte Programm ist allerdings dem deutschen Sprachraum nicht angepasst worden.

Diskussion

Inwieweit die bei Evaluationsstudien gemessenen Trainingseffekte von Hirnleistungstrainings spezifische Effekte sind, wie lange sie anhalten und wie groß der Transfereffekt in den Schulalltag ist, bleibt noch unklar. Bei welchen Kindern, auch bei guter Compliance, ein langfristiges Training sinnvoll ist, muss daher sehr kritisch überdacht werden. Die Programme, bei denen die wichtigsten Bezugspersonen in die Behandlung eingebunden werden, sind offensichtlich am effektivsten. Der Kompensation von funktionellen Defiziten vor allem bei erworbenen Hirnschäden im Rahmen einer längerfristigen „alltagsnahen“ Therapie oder Förderung auch ohne spezielle Trainings kommt nach wie vor die größte Bedeutung zu. In Abhängigkeit von der individuellen Situation sind zusätzlich neuropsychologische Therapie und ggf. Psychotherapie erforderlich. Ein Hirnleistungstraining muss sich an den bestehenden Defiziten bzw. Fähigkeiten orientieren und in kleinen Schritten angemessene, individuell definierte Ziele setzen, um durch Erfolgserlebnisse die Motivation und die Mitarbeit zu erhalten oder zu steigern.

Wesentliches für die Praxis
• Hirnleistungstrainings mit und ohne computergestützte Programme sind lediglich Bausteine einer umfassenderen, evtl. multimodalen, Behandlung und Förderung von Kindern mit entsprechenden Entwicklungsstörungen oder erworbenen Hirnläsionen.
• Bis heute fehlen im deutschen Sprachraum methodisch einwandfreie Evaluationsstudien zur Effektivität von speziellen Trainings für das Kindesalter.
• Der Einsatz von Programmen, deren Wirksamkeit bei Kindern zumindest durch kontrollierte Studien evaluiert worden sind, kann aber im zeitlich begrenzten Rahmen mit definierten Zielen empfohlen werden.
• Voraussetzung für ihre Indikation ist der Nachweis von relevanten Störungen spezifischer kognitionsstützender Funktionen durch eine umfassende neuropsychologische Diagnostik.

Literatur
1. Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (2012) Qualitätspapier der DGSPJ „Sozialpädiatrische Nachsorge von Kindern und Jugendlichen nach SHT“ www.dgspj.de /Qualitätssicherung
2. DuPaul GJ (2007) School-based interventions for students with attention deficit hyperactivity, current status and future directions. School Psychology Review 36: 183 – 194
3. Heubrock D, Petermann F (2000) Lehrbuch der klinischen Kinderneuropsychologie. Hogrefe, Göttingen-Bern-Toronto-Seattle
4.  Melchers P, Lehmkuhl G (2000) Neuropsychologische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter. Z Kinder Jugendpsychiat 28: 177 – 187
5. Ross K A, Dorris L, McMillan T (2011) A systematic review of psychological interventions to alleviate cognitive and psychosocial problems in children with acquired brain injury. Dev Med Child Neurol 53: 692 – 701
6. Tucha O, Tucha L, Kaumann G, König S, Lange KM et al. (2011) Training of attention functions in children with attention deficit hyperactivity disorder. ADH Attn Def Hyp Disord 3: 271 – 283

Ausführliche Literaturangaben beim Verfasser (karch@kize.de)

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Dieter Karch
Ehem. Leitender Arzt des
Kinderzentrums Maulbronn, Klinik für
Kinderneurologie und Sozialpädiatrie
Knittlinger Steige 21
75433 Maulbronn
Tel.: 070 43 / 160
E-Mail: undefinedkarch(at)kize(dot)de

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